妇产科查房实录：病例74白带增多

【病历摘要】

患者41岁，因“白带增多1个月余”于2004年5月20日步行入院。在妇科门诊行宫颈癌筛查的检查时，高危型HPV　DNA及宫颈细胞刮片检查显示阳性，无性交后出血及不规则阴道出血。月经史：15岁初潮，月经周期30天，经期3天，周期规则，月经量中等，无痛经，LMP　2004年5月12日，G5P1。

体格检查　T　36．6℃，R　18次／分，P　76次／分，BP　110／61mmHg，一般状况好，神清合作，心肺听诊未发现异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道黏膜完整，表面未见溃疡出血及结节，宫颈光滑未见出血，宫体后位，大小正常，活动好，双附件未触及明显肿物，宫旁组织柔软，直肠黏膜光滑，指套无血污。

辅助检查及实验室检查　高危型HPV　DNA：1　127．2pg／ml，宫颈液基细胞检查：原位腺癌。B超发现子宫小肌瘤，在肌壁内见大小14mm×21mm的等回声光区，双卵巢无增大。血常规：WBC 10．2×109／L，N　0．787，Hb　122g／L，RBC　3．89T／L；生化常规无异常。

入院诊断　①子宫颈癌？②子宫肌瘤。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例患者临床特点为生育年龄妇女，出现无特异性的阴道分泌物增多，无性生活出血及月经改变，宫颈细胞学提示原位腺癌，高危型HPV　DNA　1　127．2pg／ml，体检宫颈光滑无出血，B超发现子宫小肌瘤，在肌壁内见大小14mm×21mm的等回声光区，双卵巢无增大。此患者应考虑子宫颈癌，子宫肌瘤。但宫颈表面光滑，病灶在哪里？还应做哪些检查，请上级医师给予指点。

主治医师　此患者临床上出现阴道分泌物增多，宫颈细胞学提示原位腺癌，高危型HPV　DNA升高，充分提示子宫颈癌的可能，但宫颈表面光滑，且细胞学检查为腺癌时，要注意与宫颈管腺癌及子宫内膜癌鉴别，应做阴道镜及活体组织检查进一步确定发病部位。

教授　以上两位医师的分析，都是围绕子宫颈癌来考虑。这位患者首先应考虑子宫颈癌，还应该与子宫内膜癌，甚至卵巢癌鉴别。可通过阴道镜观察宫颈，对光滑的宫颈，阴道镜观察可能看不到鳞柱上皮交接的转化区，为不满意阴道镜图像，这时应通过宫颈管扩张器暴露宫颈管，观察转化区情况。宫颈细胞学检查发现腺癌细胞时还应该注意子宫内膜来源的病变，可通过宫腔镜检查鉴别。另一方面，卵巢癌也有可能在宫颈脱落细胞中发现癌细胞，申请盆腔CT扫描了解盆腔情况。待明确诊断后再制订治疗方案。

【第二次查房】　（入院后第5天）

住院医师　入院后首先行阴道镜检查，宫颈表面为光滑的鳞状上皮，宫颈管扩张器暴露颈管观察转化区，在宫颈管内的6点钟处可见增厚的醋酸白色上皮2mm×3mm范围，边界清，稍突起，未见异型血管，镜下定位活体组织检查，病理报告为宫颈腺癌微浸润。宫腔镜检查：宫腔内壁黏膜完整，色泽正常，未见肿物及出血灶。腹盆腔CT扫描提示腹部CT扫描未见占位性病灶。现诊断为宫颈管腺癌Ⅰa1期。

主治医师　本病例通过阴道镜病理活检证实为宫颈腺癌，可行子宫颈癌根治术治疗，患者41岁，要注意卵巢功能的保护，可行一侧卵巢移位保留该侧卵巢，以保证患者的生活质量。

教授　我同意主治医师的意见，诊断为宫颈腺癌Ⅰa1期。患者为一例早期宫颈癌，无典型的宫颈癌的临床表现，仅有阴道分泌物增多，阴道分泌物增多为非特异性的表现，多见于阴道炎，不易引起注意而易被忽略。通过宫颈细胞学和高危型HPV　DNA检查发现异常，阴道镜检查定位病理活检得以诊断。宫颈癌早期往往无明显的临床症状，特别是宫颈管部位的癌症更缺乏典型症状，往往发展为筒状宫颈管癌，出现阴道出血才就诊，以致失去治疗机会。只有通过详细的宫颈癌筛查才能早期发现，生育年龄妇女定期做宫颈癌筛查是重要的。患者为宫颈癌Ⅰa1期，可行宫颈癌根治术，术中剖视卵巢或冷冻病理检查排除病变，可行一侧卵巢移位保留，以延迟更年期症状出现，保证其生活质量。目前需完善各项术前相关检查，申请心电图和胸部X线检查，准备安排手术。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（入院后第11天）

住院医师　患者已经行宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术，术中右侧卵巢保留并移位至盆腔外。现术后第4天，体温正常，肠道已排气，停留尿管通畅，阴道无出血及分泌物。术后病理结果报告：宫颈原位腺癌微浸润5mm，左侧附件及右侧输卵管未见肿瘤，阴道和宫旁组织未见肿瘤，各组盆腔淋巴结未见癌转移。该患者下一步还需要怎样处理？

主治医师　患者已经行宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫术，术后病理结果是宫颈原位腺癌微浸润，子宫壁间肌瘤。目前治疗已经足够，术后需要密切随访观察。

教授　患者为早期宫颈癌，经细胞学和高危型HPV　DNA筛查及阴道镜检查得以早期诊断，手术治疗效果良好，治愈率可达100%。但手术后仍应密切随访，可通过阴道细胞学涂片和高危型HPV　DNA检测，并结合阴道镜随访，术后第1年3～6个月1次，第2年6个月1次，在第1年应有1次阴道镜的评估检查，若随访发现异常，可做活体组织病理检查，随访持续应3～5年或以上。

【预后及随访】

患者术后7天拆线，腹部伤口愈合良好，术后12天出院。术后3个月门诊复查，腹软，腹部触诊未触及包块，无压痛，阴道残端愈合良好。术后6个月阴道细胞学涂片见不典型鳞状上皮细胞，高危型HPV　DNA：0．27pg／ml，术后1年阴道细胞学涂片正常，阴道镜检查未发现异常。定期随访2年未发现异常。

【最后诊断】

①子宫颈腺癌Ⅰa1期；②子宫肌瘤。

【述评及相关进展】

子宫颈癌是女性的主要恶性肿瘤，主要发生在生育年龄，早期患者大多没有明显的临床症状，或者仅有白带增多、血性白带及性生活出血，晚期患者可能会出现不规则阴道出血和接触性出血。早期患者通过宫颈癌筛查检查可早期发现，其治愈率高。宫颈癌筛查主要通过宫颈细胞学和高危型HPV　DNA检测，细胞学检查特异度高，但有一定假阴性的可能，其敏感度在60%～80%，通过检测技术的改良，宫颈液基细胞学检查可使敏感度提高。大量研究结果显示，宫颈癌的主要致病因素是高危型HPV的持续感染，高危型HPV　DNA检测其阴性预测值可达90%以上，高危型HPV检测已被应用于宫颈癌的筛查，主要用于细胞学检查提示可疑和鳞状上皮内低度病变时，以进一步分流随访，高危型HPV阳性者立刻行阴道镜检查，阴性者通过细胞学随访已足够了。

对生育年龄妇女，应每年1次宫颈癌筛查，若同时行宫颈液基细胞学和高危型HPV　DNA检测，阴性者可延长筛查间隔至3～5年1次。当细胞学提示异常时应高度警惕病变存在，详细的阴道镜检查可明确诊断。若宫颈表面光滑，阴道镜术语称为“不满意阴道镜图像”，因为镜下看不到宫颈鳞柱上皮交接的转化区，此时应使用宫颈管扩张器暴露宫颈管，以寻找病灶，镜下定位活体检查使诊断准确率提高。宫颈癌前病变只需行宫颈电环切除或宫颈锥形切除治疗；早期宫颈癌治疗可达满意的治愈率；晚期宫颈癌其疗效相去甚远。

对宫颈癌前病变及宫颈癌患者，治疗后仍应定期密切随访，随访主要是细胞学和高危型HPV　DNA检测，发现可疑时行阴道镜检查，必要时活体组织病理检查，随访应在治疗后3～6个月开始，第1年应有1次阴道镜评估，随访应持续3～5年或以上。

（钱德英）