性交后出血2个月余-妇产科查房实录

【病历摘要】

患者39岁，因“性交后出血2个月余”于2005年3月12日步行入院。该患者2个多月前出现性交后出血。在妇科门诊行宫颈细胞刮片检查为不典型鳞状上皮细胞。月经史：15岁初潮，月经周期30天，经期3天，月经量中等，无痛经，LMP：2005年3月7日，G5P1，初次性生活在17岁，3个性伴侣，安放宫内节育环5年。

体格检查　T　36．6℃，R　16次／分，P　76次／分，BP　100／58mmHg，一般状况好，神清合作。妇科检查：外阴发育正常，阴道黏膜完整，宫颈中度糜烂，宫体后位，大小正常，活动好，双附件未触及明显肿物，宫旁组织柔软。

辅助检查及实验室检查　宫颈液基细胞检查：不典型鳞状上皮细胞。B超发现子宫内节育环位置正常。血常规：WBC　10．2× 109／L，N　0．753，Hb　120g／L，RBC　3．89×1012／L；生化常规无异常。

入院诊断　①子宫颈病变；②子宫内节育环。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例患者临床特点为生育年龄妇女，出现性交后出血，宫颈液基细胞检查为不典型鳞状上皮细胞，体检宫颈中度糜烂未见出血，B超显示子宫内节育环位置正常，要注意早期宫颈癌的可能，需要宫颈活体病理检查以确诊，在诊断中应如何考虑，请上级医师给予指点。

主治医师　生育年龄妇女出现性生活出血，宫颈细胞检查为不典型鳞状上皮细胞，体检宫颈中度糜烂，要充分警惕宫颈癌可能。第一步应做高危型HPV　DNA检测，若阳性则立即阴道镜检查；若阴性可通过细胞学随访观察，因其患宫颈癌的风险较低。高危型人乳头状病毒（HPV）持续感染是宫颈癌的主要致病因素，高危型HPV　DNA检测目前已被应用在宫颈癌筛查中。

教授　以上两位医师的分析，都是围绕子宫颈病变来考虑。宫颈细胞学检查是筛查宫颈癌的主要手段，已经沿用50多年，对宫颈癌的防治起了很大的作用，传统细胞学检查报告系统是巴氏五级分类法，在应用过程该系统被不断修改完善，自20世纪80年代后期，提出新的细胞学报告系统——宫颈脱落学检查（TBS）报告系统，在TBS报告系统中出现了新的名词术语“不典型鳞状上皮细胞”，其含义是细胞形态出现一定的异常，表现为细胞核比正常中层细胞核大2．5～3倍，核浆比例轻度增加，细胞核的大小与形态改变，可能出现双核细胞，可存在轻度染色质深染，但染色质分布均匀，细胞核膜圆滑且规则，少见不规则的核轮廓，不典型鳞状细胞是介乎于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞。肉眼观察患者为宫颈中度糜烂，孕5产1，初次性生活在17岁，3个性伴侣，有宫颈癌的高危因素。对不典型鳞状细胞的处理，大量的随访研究结果提示其有可能是属于反应性改变，也可能隐藏着宫颈上皮内瘤变（CIN），最重要的是出现这些细胞异常不排除有癌前病变甚至宫颈癌的可能。美国宫颈病理与阴道镜协会2001年的指南提出，应做高危型HPV　DNA检测，若阳性应立即阴道镜检查；若阴性者其患宫颈癌的风险度不高，通过密切细胞学随访观察已足够。患者有宫颈癌的高危因素，应行高危型HPV　DNA检测和阴道镜检查以进一步明确诊断。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　患者入院后立即行高危型HPV　DNA检测为895．27pg／ml，阴道镜检查见宫颈为异常转化区表现，在6～9点钟处大片醋酸白色上皮和点状区，2～3点钟处见粗大不规则的镶嵌，未见明显异型血管，碘试验不着色，分别在该两处活体病理检查为子宫颈上皮内瘤变2～3级，可行宫颈电环切除术（LEEP）治疗。

主治医师　患者有性交后出血，较早开始性经历，多次妊娠史，多个性伴侣，宫颈细胞学为不典型鳞状细胞，高危型HPV DNA阳性，阴道镜检查异常，病理诊断宫颈上皮内瘤变2～3级，属于宫颈癌前病变阶段，应积极处理。患者39岁，应局部切除治疗为宜，宫颈电环切除术（LEEP）或宫颈锥切术均可采用。

教授　同意主治医师的意见，患者有宫颈癌的高危因素，经阴道镜检查活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变2～3级，宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的癌前阶段，研究随访显示宫颈上皮内瘤变1级有较高的自然逆转概率，逆转率可达60%，而宫颈上皮内瘤变2、3级的病变进展率比宫颈上皮内瘤变1级要高且进展时间要短，被称为高级别病变，所以处理需要积极，应该行切除治疗。切除范围包括病灶和整个宫颈转化区，通常为宫颈电环切除术或宫颈锥切术。宫颈锥切术是传统的手术方法，但术中容易出血，需要缝合止血，手术有一定难度，且文献报道有造成日后流产或早产的可能，但由于术中可切除较大范围病灶，仍被采用。宫颈电环切除术是20世纪80年代开始应用的治疗手段，因为能完整切除宫颈转化区供再次病理评估，术中电切同时电凝止血，较好地解决术中出血的问题，手术时间短，易于掌握，已被广泛应用，只要术中掌握电切的电流功率、切除速度和切除范围，可达到满意的治疗效果。至于破坏性治疗，如冷冻、电灼、微波和激光治疗，因为难以达到满意的治疗深度和不能提供组织供病理检查，不适合于宫颈上皮内瘤变2、3级的治疗，仅适合宫颈上皮内瘤变1级。该患者可行宫颈电环切除术，注意切除范围需在病灶外3～5mm，深约15mm为宜，术后标本定位病理检查。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（入院后第7天）

住院医师　患者已经行宫颈电环切除术，术后病理检查是宫颈上皮内瘤变2～3级伴HPV感染，切除标本内外边缘未见病变累及。现术后第3天，无阴道出血，无腹痛，无发热。

主治医师　患者为宫颈上皮内瘤变，宫颈电环切除术后显示切除标本内外边缘阴性，提示手术成功，治疗已经足够，但要注意今后仍需要密切随访，因为手术成功不等于不会复发，术后患者将有2～3周时间阴道排血性分泌物，应停止性生活及盆浴2～3个月，保持外阴清洁，适当抗感染，术后还应密切随访。

教授　患者的检查诊断步骤合适，处理得当，宫颈电环切除术成功，随后应该密切随访，随访主要通过细胞学和高危型HPV DNA检测，发现可疑时行阴道镜检查，必要时活体组织病理检查，随访应在治疗后3～6个月开始，第一年应有一次阴道镜评估，随访应持续3～5年或以上，若正常可转为常规定期筛查。

【预后及随访】

患者出院后3个月门诊复查，宫颈创面愈合良好，转化区可见。术后6个月宫颈细胞学涂片见不典型鳞状上皮细胞，高危型HPV　DNA：0．271pg／ml，术后1年宫颈细胞学涂片正常，阴道镜检查未发现异常。月经正常，无性交后出血。

【最后诊断】

①宫颈上皮内瘤变2～3级；②子宫内节育环。

【述评及相关进展】

子宫颈上皮内瘤变大多无特异的临床症状，多为偶然体检或筛查时检出，有时会出现性生活出血、白带增多等非特异性的表现。宫颈癌的预防应以定期规范筛查和合理干预其癌前病变。宫颈癌筛查主要通过宫颈细胞学和高危型HPV　DNA检测，筛查应每年1次，若宫颈细胞学和高危型HPV　DNA检测均阴性可将筛查间隔延长至3～5年。当细胞学检查提示阳性，如低度或高度鳞状上皮细胞，应行阴道镜检查及活体病理检查确诊；细胞学阴性只需常规筛查；但出现不典型鳞状上皮细胞时，进一步的随访分流是重要的。此时应做高危型HPV　DNA检测，若高危型HPV阴性，患宫颈癌的风险不高，其后可通过细胞学追踪，每4～6个月1次细胞学检查，连续3次正常可改为常规筛查；细胞学仍为不典型鳞状上皮细胞或更严重改变则行阴道镜检查，这可合理有效地进行，减少不必要的过度检查。在宫颈癌筛查中，合理评估追踪不典型鳞状上皮细胞是重要的，不典型鳞状上皮细胞仅提示有一定可疑，并不代表为异常。在细胞学TBS报告系统中，不能明确意义的不典型鳞状上皮细胞可见于反应性改变，如宫颈的炎症修复过程、子宫节育环及围绝经期妇女；研究也发现20%～30%在其后随访中表现为子宫颈上皮内瘤变或更进一步的病变。若不典型鳞状上皮细胞并倾向高度病变时，建议立即阴道镜检查。在TBS报告系统中还有一个术语是不典型腺上皮细胞，此时应注意宫颈管腺上皮或宫内膜腺上皮来源的病变，故应重复宫颈管细胞学检查、宫颈管搔刮、子宫分段诊刮或暴露宫颈管之阴道镜检查。总之，合理评估各种细胞学检查结果是重要的。

规范的筛查可检出宫颈癌前病变，合理干预处理癌前病变——子宫颈上皮内瘤变同样是重要的。对子宫颈上皮内瘤变1级，如病灶细小，患者年轻，有良好的随访条件，可不做特殊处理，密切随访足矣；若病灶范围较大，有临床症状者，可进行治疗，以破坏性治疗为宜，如冷冻、电灼、微波和激光治疗。宫颈上皮内瘤变2、3级处理需要积极，应行切除性治疗。切除范围包括病灶和整个宫颈转化区，通常为宫颈电环切除术或宫颈锥切术。术后仍应密切随访，随访主要通过细胞学和高危型HPV　DNA检测，发现可疑时行阴道镜检查，必要时活体组织病理检查，随访应在治疗后3～6个月开始，第1年应3～6个月1次并应有1次阴道镜评估，第2年6个月1次，随访应持续3～5年或以上，若正常可转为常规定期筛查。

（钱德英）