盆腔包块致下腹坠胀一月，妇产科查房实录

【病历摘要】

患者女性，43岁，因“下腹坠胀1月余，发现盆腔包块10多天”入院。1个多月前起感觉下腹坠胀，无伴发热、腹痛，无月经周期及经量改变，无白带增多，10多天前查体发现下腹部一儿头大囊性包块，无尿频、尿急、尿痛及大便习惯改变，无体重下降。月经史：平素月经规则，月经周期28～30天，经期4～5天，经量中等，无痛经，无停经史。婚育史：G2P1A1，末次产27岁。

体格检查　T　36．6℃，P　78次／分，R　20次／分，BP　118／72mmHg。下腹部可扪及一儿头大囊性包块，妇科检查：子宫颈肥大，无糜烂，质中，宫体后倾，偏右，正常大小，无压痛，质地中，子宫左前方扪及一儿头大囊性包块，表面光滑，活动稍受限，无压痛，右侧附件未扪及异常。

辅助检查　血常规：WBC　6．2×109／L，NEU　0．62，Hb　116g／L，RBC　3．42×1012／L，PLT　212×109／L。B超示“子宫左前方一囊性占位性病变，考虑卵巢赘生性黏液性囊腺瘤，未排除恶变”。

入院诊断　左卵巢囊肿？

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：43岁女性，下腹坠胀1个多月，发现盆腔包块10多天，无伴发热、腹痛，无月经改变及白带增多，无进行性体重下降。妇科检查发现子宫左前方扪及一儿头大囊性包块，表面光滑，活动稍受限，无压痛，B超示“子宫左前方一囊性占位性病变，考虑卵巢赘生性黏液性囊腺瘤，未排除恶变。”入院诊断：盆腔包块待查：左卵巢囊肿（未排除恶变）。目前诊断尚未完全明确，如何明确诊断及下一步如何处理，请上级医师予以指导。

主治医师　该病人是发现盆腔包块而入院的，对盆腔包块，其诊断包括定位和定性两方面，其来源有卵巢、输卵管、子宫及邻近器官，性质包括先天性、功能性、炎性或赘生性。具体分析如下：

①卵巢肿块：包括非赘生性卵巢囊肿和赘生性卵巢囊肿。前者多为单侧，可活动，直径一般不超过6cm，如黄体囊肿、卵巢黄素囊肿及子宫内膜异位囊肿等。后者包括良性、交界性及恶性。若表面光滑，囊性且可活动者多为良性，常见的有畸胎瘤、卵巢浆液性、黏液性囊腺瘤；若肿块为实性，表面不规则，活动受限，特别是盆腔内扪及其他结节或伴有胃肠道转移症状者多为卵巢恶性肿瘤。

②输卵管肿块：常见的有输卵管卵巢炎性肿块，输卵管妊娠，后者一般有典型症状及体征，而前者若为急性者，可有腹膜炎征象，若为慢性者，症状可不明显，或仅有下腹、腰骶疼痛，妇科检查肿块常为双侧性，腊肠样，不活动。输卵管肿块中还需注意输卵管癌，虽极少见，典型症状是间歇性阴道排液，下腹疼痛及盆腔包块。

③子宫肿块：除外妊娠子宫，最常见的为子宫肌瘤，典型表现为月经增多，经期延长，子宫增大，质硬，结节感，但浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤可不伴上述症状，易与卵巢肿瘤混淆，且肌瘤可发生囊性变、玻璃样变，需与卵巢囊肿区分。其他还有子宫腺肌病，表现为子宫均匀增大，质硬，患者常有痛经；子宫畸形如双子宫、残角子宫，子宫另一侧可扪及与其相对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同，另外还有子宫恶性肿瘤包括子宫内膜癌、子宫肉瘤、绒癌等，一般有不规则阴道出血表现。

④其他部位来源的盆腔肿块：包括充盈的膀胱，易误诊为卵巢囊肿，导尿后包块消失。粪块嵌顿：位于左下腹，多呈圆锥状，质偏实，略能推动，灌肠排便后包块消失。阑尾脓肿：位于右下腹，肿块边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛，伴发热，白细胞增高，血沉加快。包裹性腹膜炎：多发生于年轻、不孕妇女，大多数有肺结核病史，全身症状为消瘦、低热、盗汗明显，并常有消化道症状、月经稀少和闭经，肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动，叩诊鼓音与浊音分界不清，结合超声、X线多可正确诊断。结肠、直肠癌：因卵巢位置与结肠相邻，两者所发生的肿瘤易混淆诊断，尤其当卵巢肿瘤压迫直肠，出现下腹坠胀或大便不畅时，临床症状与直肠癌极为相似，通过指检、直肠镜、纤维结肠镜等可明确诊断。腹膜后肿瘤：包括来自间叶组织的脂肪瘤，来自神经组织的神经纤维瘤和来自胚胎残余组织的畸胎瘤，肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，可伴有压迫症状，如使子宫、直肠或输尿管移位。肠系膜肿瘤：位置较高，肠系膜囊肿多来自小肠系膜，故左右活动度大，上下活动差；肠系膜肿瘤罕见，肿块固定，易并发慢性肠梗阻。

教授　同意上两位医师的分析，患者为43岁女性，仅自觉下腹坠胀，无发热、腹痛，无月经、白带等改变，根据B超及妇科检查考虑卵巢赘生性囊肿可能性大，但包块巨大，需警惕恶变可能，可行肿瘤标志物CA125、CA19－9、AFP、CEA等协助检查，必要时行盆腔CT或MRI检查了解病变范围。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　病人入院后仍觉下腹坠胀，无进行性加重，无发热，已行CA125、CA19－9、AFP、CEA检查，结果正常，考虑恶变可能性不大，胸部X线片、心电图等术前检查无异常，是否可准备手术及手术方式的选择，请上级医师指导。(www.xing528.com)

主治医师　根据病史及各项辅助检查结果，考虑卵巢良性或交界性赘生性囊肿可能性大，较常见类型有卵巢浆液性或黏液性囊肿。对于如此巨大囊肿，手术方式可予患侧附件切除，切除物送快速冷冻检查以排除恶性可能，若无恶变，对侧附件外观无异常，可予保留，若有恶变，则考虑行卵巢癌根治术。

教授　同意主治医师的分析，患者主要表现为下腹坠胀，发现盆腔包块，无发热、腹痛及白带增多，炎症包块可基本排除，且无月经周期及经量改变，子宫肌瘤可能性不大，但需注意浆膜下肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别，浆膜下肌瘤囊性变往往难以与卵巢囊肿区分，需剖腹探查方可确诊。目前根据病史及辅助检查结果考虑恶性可能性不大，但不能完全排除，需向病人家属交代清楚，若为恶性手术范围将扩大，且预后不佳。拟定明天行剖腹探查术，术前准备按卵巢癌根治术准备。

【第三次查房】　（入院后第5天）

住院医师　患者昨天在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中囊肿快速冷冻结果为“子宫肌瘤玻璃样变并水肿”，其后行全子宫切除术。术后患者生命体征稳定，肛门未排气，无腹胀，导尿管通畅，尿色清。昨天下午有低热，最高为37．9℃，今晨体温36．8℃，P　78次／分，R　20次／分，BP　118／72mmHg，心肺听诊无特殊，腹平软，无明显压痛，肠鸣音4次／分。该患者术前可疑卵巢囊肿可能性大，而术中却发现是子宫肌瘤变性，这样的情况多见吗？术中我们怎样才能做到随机应变？

主治医师　昨天的手术使我受益匪浅，此类病例临床中比较少见，容易造成误诊。请教授给我们分析一下。

教授　昨天手术中见子宫后位，大小正常，双侧输卵管、卵巢正常，子宫前方一巨大囊性包块大小为18cm×16cm×12cm，上缘及右缘游离，左侧达盆壁处腹膜，下界与膀胱连为一体，表面为一层腹膜覆盖，光滑。曾怀疑膀胱来源肿瘤，但根据病史及检查结果，考虑可能性不大，经仔细探查后发现为宫颈来源，根部位于子宫前壁下段，蒂窄，予剔除囊肿，剖检囊肿壁薄，内外壁光滑，其内为淡黄色胶冻样物，有多个分隔，无乳头状物突出，快速冷冻结果为“子宫肌瘤玻璃样变并水肿”，遂行全子宫切除术。这样的情形较少见，术中首先要确定囊肿的来源，这要求我们对盆腔解剖结构充分了解，探查要仔细而且有条不紊。其次要判断囊肿的良恶性，标本切下来后需认真地剖检，囊壁是否光滑，有无乳头突起，囊肿内容物是液性还是混合性，有无鱼肉状改变等，这些都有助于我们对囊肿良恶性的判断，对可疑部位宜做标志后再送快速冷冻以提高其诊断率。该病例囊肿部位较特殊，增加了判断其来源的难度，确定来源后，手术也就几乎完成了一半，后面的手术就可按部就班进行了。

【预后及随访】

患者术后恢复良好，第3天拔除术后镇痛泵及导尿管，大小便正常。最后病理为“子宫肌瘤玻璃样变并水肿，宫体未见平滑肌瘤”。术后7天伤口拆线后出院。

【最后诊断】

子宫颈肌瘤玻璃样变。

【述评及相关进展】

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，仅有2．2%为宫颈肌瘤，宫颈肌瘤多数生长在宫颈后唇，常为单个，质硬。子宫肌瘤可有玻璃样变、囊性变、红色性变及恶性变。根据其部位可分肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及浆膜下肌瘤。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤多伴月经改变，而浆膜下肌瘤可不伴月经改变，妇科检查易与卵巢肿瘤混淆，若发生玻璃样变或囊性变，则难以与卵巢囊肿区分，B超有助于鉴别包块来源，但若包块巨大，影响观察正常卵巢，当B超未探及该侧卵巢时，往往把浆膜下肌瘤误认为卵巢肿瘤而致误诊，特别是单纯为浆膜下肌瘤而不伴子宫增大者，往往忽略了子宫肌瘤而倾向卵巢肿瘤。

对于如此巨大包块，手术切除不存在争议，手术中对包块的起源则需详尽探查。该病例为起源于子宫前壁（下段）的浆膜下肌瘤，且合并玻璃样变，甚为罕见。剖腹后经仔细探查方能确定其起源，术前明确诊断则甚为困难，故对盆腔包块，我们的思路应尽可能开阔，并不断积累经验，提高临床判断力。就该病例而言，盆腔一儿头大囊性包块，仅伴下腹坠胀感，妇科检查及B超均提示子宫正常大小，包块位于子宫左前方，除考虑卵巢来源肿瘤外，还应注意阔韧带、输卵管及子宫本身来源的可能，当然，不是一定要手术前明确诊断，但术前应考虑到有可能出现的情况，术中才有清晰的思路。而且，手术中的探查必须认真仔细，切忌先入为主，从子宫、输卵管、卵巢到邻近器官，逐一探查，若遇到粘连成团，可先予粘连松解，保证术野明晰，探查清楚后，下一步手术自然就得心应手了。

（谭玉婷　狄　娜　张帝开）