妇产科查房实录：1年半月经量增多，3个月月经淋漓不尽

【病历摘要】

患者，女性，30岁。因“月经量增多1年半，月经淋漓不尽3个多月”入院。患者平素月经规则，月经周期35～37天，经期7～10天，无痛经。1年半前（2004年10月）胚胎停育清宫术后出现经量增多，约为平时的2倍，色暗红，有大量血块无伴腹痛。月经第1～3天有轻度头晕，伴白带增多，色黄，有臭味。曾经在我院行B超检查提示为“多发性子宫肌瘤”。近3个多月来月经淋漓不尽，持续20～30天。门诊宫腔镜检查见“黏膜下子宫肌瘤，多发性肌壁间肌瘤”现为行进一步治疗入院。月经史：15岁初潮，月经周期35～37天，经期7～10天，经量中等，无痛经，LMP　2006年3月20日。婚育史：2003年结婚，一直无避孕，G1P0A1，2004年10月胚胎停育行清宫。

体格检查　T　37．4℃，R　20次／分，P　94次／分，BP　110／70mmHg，一般情况好，轻度贫血面容，神清合作；妇科检查：阴毛女性分布，外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂；子宫前位，增大如孕50多天，质硬，表面光滑，活动好，无压痛及反跳痛。

辅助检查和实验室检查　B超发现子宫增大，多发性子宫肌瘤声像（黏膜下，肌壁间）；宫腔镜检查提示：子宫黏膜下肌瘤，多发性肌壁间肌瘤；血常规示：RBC　3．29×1012／L，Hb　96g／L。

入院诊断　①月经增多查因，多发性子宫肌瘤；②慢性宫颈炎；③轻度失血性贫血。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为生育年龄妇女，未育，曾经有胚胎停育史，现在有月经增多及轻度贫血的临床表现。辅助检查提示存在子宫肌瘤。通常子宫肌瘤的临床表现为：①无症状。患者可无任何不适，往往在无意间发现。②子宫出血。子宫肌瘤导致子宫出血的原因有子宫肌瘤占位使宫腔变形，子宫内膜面积相应增加；子宫肌瘤妨碍了经期正常的子宫收缩；子宫肌瘤生长和压迫造成子宫血管的改变和盆腔的慢性充血；并发子宫内膜增生过长及内膜息肉形成。③不孕。因为子宫肌瘤可以改变宫腔形态，肿瘤本身亦可以作为异物而妨碍孕卵着床、影响精子运行。子宫肌瘤生长在宫角部者可以改变输卵管间质部或峡部的解剖关系，影响受精卵的运送。此外，还可造成流产、早产或难产。子宫肌瘤的临床表现取决于其所在的位置。通常黏膜下肌瘤的临床表现出现较早且较明显，浆膜下子宫肌瘤常常没有症状。

主治医师　该患者因月经量增多就诊，尤其是至今未育，因此我们的处理是要兼顾解除病人的月经量多的问题和保留生育功能的问题。因为该患者已经存在贫血的症状所以存在手术指征。具体的手术方式取决于肌瘤所处的位置：①浆膜下肌瘤我们可以用腹腔镜下切除术。②肌壁间肌瘤可以经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。③黏膜下肌瘤和内凸型肌壁间肌瘤可以用宫腔镜下电切除术。宫腔镜和B超检查的结果均提示大部分肌瘤位于宫腔内，因此可以采取宫腔镜下肌瘤电切除术。宫腔镜检查时根据瘤体向腔内突出的多少可以将肌瘤分为以下几种类型：Ⅰ型。带蒂黏膜下肌瘤。瘤体与宫壁有瘤蒂相连，瘤蒂可长可短，过长瘤体可能脱出阴道内。Ⅱ型。75%左右的瘤体凸向宫腔，仅有极少部分位于子宫肌壁内，在宫腔镜下近似球形。Ⅲ型。50%左右的瘤体凸向宫腔，在宫腔镜下呈半球形。Ⅳ型。25%左右的瘤体凸向宫腔，绝大部分位于肌壁间，在宫腔镜下呈山丘样突起。此型实际是壁间肌瘤。

教授　子宫肌瘤是与卵巢的性激素有关的一种肿瘤，一般发生在生育年龄的妇女，绝经后因雌激素水平下降，子宫肌瘤可以随宫体的萎缩而退缩，说明肌瘤的生长与雌激素水平呈正相关，具有性激素依赖性。由该发病机制我们可以想到，用一些药物来降低患者的性激素水平，从而达到治疗肌瘤的目的。临床常用的药物有以下几类：①雄激素类；②促性腺激素释放激素类药物；③拮抗孕激素的药物。但是这些药物都有一定的不良反应，如肝功能损害，围绝经期症状，骨质疏松等，且不可以长期使用。因此药物治疗一般只是用于近绝经年龄和全身状况较差不能耐受手术的患者。该患者经检查明确大部分肌瘤位于宫腔内或肌壁间，因此我们可以选择宫腔镜下肌瘤电切术。在手术前可以用一些药物来改善内膜，其作用有：缩小肌瘤，特别是埋于壁间部分的大小、体积和血管形成，从而减少术中出血，保持术野清晰；使子宫内膜组织变薄、萎缩而致肌瘤显露清晰，并且减少术中膨宫液的吸收量。常用的药物有达那唑、促性腺激素释放激素类药物等。但是用药后的缺点是：子宫相应缩小而使宫腔内可供操作的空间减少，用药后可能出现低雌激素症状、肝功能损害等。以下情况可以考虑给予术前药物抑制疗法：肌瘤较大或多发黏膜下肌瘤几乎占满宫腔者；黏膜下肌瘤位于宫角或输卵管口附近，特别是需要保留生育功能者；子宫出血淋漓不尽，经一般处理无效者；考虑同时做子宫内膜切除者。

【第二次查房】　（入院后第4天）(www.xing528.com)

住院医师　该患者昨天在静脉麻醉下行宫腔镜下子宫肌瘤电切除术。术中发现肌瘤为多发性的壁间肌瘤。切除术中因为肌瘤的量较多且多位于壁间，故手术难度较大。先切除突出至宫腔的肌瘤后在宫颈注射缩宫素并再次切除突出到宫腔内的残余肌瘤，术中膨宫液的吸收量超过1　500ml后即停止手术。建议患者3个月后再次手术切除。因为手术中宫腔的创面较大，现在重点是观察患者的阴道流血情况。必要时给予宫缩药。

主治医师　宫腔镜技术的发展使得以前需要剖腹及剖开子宫才能切除的子宫肌瘤现在可以在不开腹、无切口的情况下完成。减少了术后腹腔粘连、腹壁瘢痕。术后患者恢复快而且不影响妊娠。有学者研究黏膜下子宫肌瘤切除术后可以明显提高妊娠率。宫腔镜下切除肌壁肌瘤时可以先切除暴露于宫腔内的部分，而对于埋入肌壁间部分的残存肌瘤，可经注射宫缩药后等待1～2分钟，这时候因为包膜已破和宫壁肌肉收缩而将肌壁间部分肌瘤核挤入宫腔，以便于切割安全。若由于肌瘤过大，大部分嵌入肌壁间者，往往一次切除不完全，不必勉强继续手术。注意肌瘤切割创面的对侧内膜尽量使其保持完好，以减少术后宫腔粘连。

教授　该患者为多发性子宫肌瘤，手术创面较大，且其有生育要求，故术后应给予抗生素预防感染。由于黏膜下子宫肌瘤（特别是单个）切除很少发生宫腔粘连，故一般术后不必常规给予雌孕激素周期疗法；若为多发性子宫肌瘤同期切除后，为预防宫腔内相对粗糙创面的粘连，放置宫内节育器和给予激素人工周期治疗可能有益。该患者因为肌瘤位置及数量的关系一次难以完全切除，故需要第二次手术以切除残余肌瘤。手术时机应选在3～4个月后，术前应用促性腺释放激素（GnRHa）、孕三希酮（内美通）或达那唑等2～3个月，待瘤体突向宫腔行二次手术，多可将肌瘤切净。

【预后及随访】

患者使用戈舍瑞林3个月后复查宫腔镜见宫腔内又有多个凸向宫腔的肌瘤，内膜平整，未见宫腔粘连。患者入院再次行宫腔镜下子宫肌瘤电切除术。

【最后诊断】

①多发性子宫肌瘤（黏膜下和肌壁间）；②轻度失血性贫血；③慢性宫颈炎。

【述评及相关进展】

文献已经有报道经电切宫底部黏膜下子宫肌瘤损伤肌壁后5年，妊娠41周时发生子宫破裂的病例。因此有些学者建议将较大的黏膜下子宫肌瘤电切除术后的妊娠应视为高危妊娠，其流产、早产、产前和产后出血、胎盘粘连甚至植入率增加。肌瘤复发和再次手术也较常见，主要见于残存壁间肌瘤部分较大或多发肌瘤切除不全以及多源性新生瘤等。

（黄利娟　冯淑英）