停经73天，右宫角包块1天：妇产科查房实录

【病历摘要】

患者32岁，因“停经73天，检查时发现右宫角包块1天”而于2006年1月13日晚入院。LMP　2005年10月30日，停经后无明显恶心、呕吐等。腹部B超提示右侧宫角处混合性团块，考虑宫角妊娠可能性大。尿hCG阳性。月经史：平素月经规则，14岁初潮，月经周期30天，经期5天，LMP　2005年10月30日。

体格检查　T　36℃，R　20次／分，P　94次／分，BP　100／70mmHg，意识清醒，自主体位，查体合作。腹部平软，无压痛，无反跳痛；妇科检查：外阴阴道发育正常，阴道畅通，无异常分泌物，宫颈光滑，着色，无举痛，子宫后位，如孕2个月余大，质软，无压痛，活动可，双附件未扪及包块，无压痛。

辅助检查和实验室检查　B超示子宫后位，三径70mm× 92mm×74mm，内膜增厚30mm，清晰，回声增强，肌层光点分布均匀，子宫边界规整，右侧宫角处见52mm×50mm的混合回声团块，边界清，内部见云雾状光点，并见一似孕囊回声，大小约15mm× 11mm，内未见胚芽组织及心管搏动，双侧卵巢显示正常大小，陶氏窝未见液性暗区。考虑右侧宫角处混合性团块——宫角妊娠可能性大。查尿hCG阳性；查血WBC　8．74×109／L，N　0．669，RBC 4．24×1012／L，Hb　130g／L。

入院诊断　宫外孕：子宫角妊娠？子宫间质部妊娠？

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点是已婚已育妇女，平素月经规律，现停经73天，B超发现右侧宫角混合性团块，尿hCG定性阳性，早期妊娠可以确诊。问题是病人子宫增大与停经时间相符，无腹痛，无阴道流血，而B超检查提示右侧宫角见胚囊，妊娠仍在子宫内，宫外孕诊断是否成立？请上级医师给予诊断及治疗上的指导。

主治医师　受精卵着床于子宫体腔外称异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵着床的部位不同而诊断名称不同，常见有输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠，还包括着床于子宫内但在子宫体腔外的妊娠，如宫角妊娠、宫颈妊娠等。因此，本例病人根据B超检查结果诊断宫外孕是成立的。但宫角妊娠与输卵管间质部妊娠术前难以鉴别，都属于危险宫外孕，治疗上宜尽早手术治疗。宫外孕的症状与受精卵的着床部位以及有无流产或者破裂、时间长短等都存在密切的关系。异位妊娠的典型症状包括停经，腹痛，阴道流血，当发生异位妊娠破裂时由于腹腔内急性内出血和剧烈的腹部疼痛，可能会发生晕厥和休克。所以应该密切监测血β－hCG，血常规和病人的生命体征，紧急情况应马上手术。

教授　同意主治医师的分析，首先应该考虑异位妊娠。在临床上还发现一些特殊部位的宫外孕，如肝脏妊娠、子宫肌壁间妊娠等。本例根据B超提示诊断为宫角妊娠。子宫角妊娠指孕卵种植在子宫与输卵管口交界处的一种特殊位置的异位妊娠。宫角妊娠虽然不是子宫外妊娠，但仍属于异位妊娠范畴。由于本例病人没有异位妊娠的典型症状，一定要做好鉴别诊断：第一，要注意宫内妊娠先兆流产，本例病人子宫增大与停经时间相符，暂无腹痛、无阴道流血，如果是宫内妊娠，孕囊着床近宫角，处理上完全不同，B超监视下经阴道清宫即可。因此需首先鉴别，可阴道B超协助诊断，文献报道子宫角妊娠腹部B超确诊率57．2%，阴道B超准确率达93．3%。第二，要注意与输卵管间质部妊娠鉴别，两者B超均提示一侧宫角隆起或宫旁包块，都邻近宫角，一旦破裂都会大出血，威胁患者生命。术中鉴别以圆韧带为标志，包块位于圆韧带内侧为宫角妊娠，外侧为输卵管间质部妊娠。但处理上略有不同，部分子宫角妊娠可试行B超监视下吸宫术，而输卵管间质部妊娠属输卵管妊娠，不宜进行盲目吸宫术。术前血hCG定量检测结合停经时间分析，可以初步鉴别；宫腔镜检查也可协助诊断，但必须明确告知病人危险性，做好手术准备方可进行。第三，要注意妊娠合并黄体破裂可能，密切观察病情，注意生命体征和内出血的情况，必要时可以进行腹腔穿刺或后穹隆穿刺，如果抽出不凝血，应该立即剖腹探查。现应尽快完善相关检查，追踪监测血β－hCG，监测生命体征，做好术前准备。

【第二次查房】　（入院后第2天）

住院医师　入院后患者无畏寒、发热，无腹痛、阴道流血，无恶心、呕吐，无头晕、眼花。查体：T　37．2℃，R　22次／分，P　90次／分，BP　100／70mmHg，腹平软，无压痛、反跳痛。血β－hCG　35　080U／L，阴道B超拟诊宫角妊娠，请上级医师对下一步处理进行指导。

主治医师　根据这次的检查结果可以确诊宫角妊娠，但是暂时无典型症状。由于宫角是子宫血管与卵巢血管汇集处，血运丰富，一旦破裂会引起严重内出血，威胁孕妇生命。所以，早期诊断和及时治疗非常重要。虽然有报道偶有宫角妊娠达足月，在分娩期也可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。所以，宫角妊娠应该早期诊断及早手术。本例病人有手术指征，建议尽早手术。(www.xing528.com)

教授　主治医师的意见很重要，宫角妊娠虽有报道可以达到足月，但是为了孕妇的生命安全，首先应该考虑及早处理。以手术处理为好。宫角妊娠因胎盘附着部位异常，流产或分娩时，易发生胎盘滞留，剥离困难，刮宫无法止血，故临床上大多采用输卵管切除、子宫角切除或次全子宫切除术。有报道妊娠6～7周的宫角妊娠可在B超引导下行吸宫术。宫角妊娠曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随着腹腔镜技术的提高，我们有多例成功施行腹腔镜手术治疗宫角妊娠的经验：镜下先将30%垂体后叶素注入患侧宫角包块边缘正常子宫肌层，可见子宫迅速收缩变白，宫角包块明显突出，于最隆突部位线形电凝切开浆肌层，吸出绒毛胚胎组织，电凝切口并用0号微乔线缝合切口止血，又一次打破了腹腔镜手术的禁忌证。本例患者一般情况良好，建议选择腹腔镜检查协助诊断和治疗。

【预后及随访】

患者于2006年1月16日全麻下行腹腔镜检查术，术中见腹腔无积血，子宫增大如孕50天大小，质软，双侧宫角完整平滑，子宫前壁右下方近膀胱腹膜反折处，向右侧阔韧带突出一大小约6cm×5cm×5cm的肿物，表面血管丰富，压之不消失，双侧附件未见异常，考虑镜下手术困难，即中转开腹手术。取下腹纵行切口长约6cm，切开腹壁各层达腹腔，探查：肿物自子宫右下段突起，根部宽约4cm，考虑肌壁间妊娠可能，行子宫下段肿物切除术：薄剪剪开右侧阔韧带前叶腹膜，小心分离，肿物根部位于子宫右侧下段近宫颈峡部，切除肿物，壁为子宫肌层，内为妊娠样组织，吸管清理腔内组织物，同时送冷冻行病理检查，回报为：子宫下段外突肿物及内容为绒毛组织、蜕变的蜕膜样组织及平滑肌。修复子宫缺口，关腹。术后诊断：子宫右下段肌壁间妊娠。

术后7天拆线，腹部伤口愈合良好，阴道少量流血，术后8天出院。出院1周复查血β－hCG　900U／L，3周后复查血β－hCG＜20U／L。

【最后诊断】

子宫前壁肌壁间妊娠。

【述评及相关进展】

子宫肌壁间妊娠是异位妊娠的极为罕见的一种，受精卵种植于子宫肌层，四周被肌层组织包绕，与子宫腔和输卵管腔均不相通，术前难以正确诊断。发生原因尚不明确，可能与子宫肌壁局部缺损有关，如与孕、娩史或宫腔内操作史及剖宫产史有关，孕卵可通过受损的子宫内膜种植到肌壁间；也可能与盆腔炎有关，盆腔炎使子宫浆膜面受损，孕卵通过受损的浆膜面直接种植到子宫肌层；还有可能与辅助生育技术有关，胚胎移植时将孕卵直接种植在子宫肌壁内。

由于子宫肌壁间妊娠发生率很低，国内外仅见个案报道，术前明确诊断有一定难度，易误诊为宫角妊娠。但有经验的医师通过B超尤其是阴道B超也可能做出正确诊断，国外报道MRI是诊断子宫肌壁间妊娠的金标准。

子宫肌壁间妊娠与宫角妊娠同属特殊位置异位妊娠，一旦破裂会危及患者生命，处理原则是手术清除妊娠物，修补子宫，损伤严重的行子宫切除术。最近有报道，可在B超引导下经宫腔穿刺孕囊并注入MTX的介入治疗方法，也获成功。

子宫肌壁间妊娠发生率低，但近年来由于人工流产及宫内操作机会增加，剖宫产率增加，子宫肌壁间妊娠的报道陆续增多。由于对本病认识不足，临床上常易误诊。临床医师的责任是提高认识，对于可疑异位妊娠者，尽快完善相关检查，充分了解妊娠部位和危险程度，以便选择适当的治疗方法。

（苏园园）