漏尿病例解析：6年持续反复漏尿的妇产科记录

【病历摘要】

患者，58岁，退休教师，因“反复漏尿6年余”入院。该患者于6年前开始出现漏尿，活动时明显，休息时也有。在当地就诊，口服“结合雌激素（倍美力）”后症状曾一度缓解。5年前又重复出现类似症状，漏尿以站立及活动时明显，但卧位时也偶有尿液漏出。服“倍美力”治疗后症状无缓解，未再就诊。今来我院就诊，门诊疑“尿瘘”收入院。起病以来，无尿频、尿痛、血尿、腰痛、发热等不适。既往史：18年前因“子宫肌瘤”在当地医院行腹式子宫全切术。术后1年出现漏尿，2年后因漏尿情况无改善在当地一家医院就诊，谓膀胱有一缝线，经阴道手术拆除，术后无漏尿。9年前始时有头晕、头痛，诊断为高血压病，服药治疗，血压控制在140／90mmHg左右。月经史：15岁初潮，月经周期28～30天，经期4～5天，经量中等，有血块。40岁闭经（切除子宫）。婚育史：24岁结婚，配偶体健，G3P2A1，足月顺产2次，末次产30岁，现有2子，体健。

体格检查　T　36．5℃，P　76次／分，R　20次／分，BP　188／108mmHg。发育正常，营养中等。妇科检查：外阴发育正常，呈老年改变，阴毛稀疏。阴道湿润，通畅，前后壁无膨出。阴道顶端愈合佳，未见息肉或线结，宫颈缺如，宮体缺如。双侧附件区未扪及包块，无压痛。

实验室及辅助检查　Hb　130g／L，RBC　4．29×1012／L，WBC 4．09×109／L，N　0．51，其他0．49，PLT　157×109／L。尿常规：尿比重1．020，尿pH　6．0，尿糖阴性，尿酮体阴性，红细胞阴性，白细胞阴性。胸部X线片：①心肺未见异常；②主动脉纡曲延长。

入院诊断　①漏尿查因。②尿瘘？③压力性尿失禁？④高血压病。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该患者的病例特点：①老年妇女，58岁，因“反复漏尿6年余”入院。症状以活动时明显，卧位时也偶有尿液漏出。②无伴尿频，尿痛，血尿等不适。③多年前曾行腹式子宫切除术，术后出现漏尿。曾就诊发现膀胱有一缝线，经阴道手术拆除后，漏尿症状已缓解多年。④入院体检血压升高，有高血压病史多年。入院诊断同上所述。入院后曾行亚甲蓝（美蓝）试验，无菌条件下向膀胱内注入亚甲蓝液300ml，阴道内未见蓝色液体流出，试验阴性。目前诊断未明确，如何明确诊断及下一步应如何处理，请上级医师予以指导。

主治医师　该病人是因为反复漏尿6年余入院。症状特点是以站立及活动时明显，但卧位也偶有尿液漏出，门诊疑“尿瘘”收入院。尿瘘即指泌尿生殖道瘘，是两个系统中存在异常通道。常见的有膀胱阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘等。引起尿瘘的原因包括产伤、手术、药物腐蚀及肿瘤放射治疗等。产伤引起的尿瘘占尿瘘的绝大部分。由于头盆不称、胎位异常、胎儿异常等原因导致产程延长，产道软组织长时间受压于耻骨及胎儿先露之间，组织发生水肿、缺血坏死及溃烂，常在产后10天左右坏死组织脱落，形成瘘孔。随着孕期保健的普及，新法接生及住院分娩率的提高，产伤导致尿瘘者已很少见。阴道内放置腐蚀性药物导致局部组织坏死，也可形成瘘孔，但已非常罕见。因宫颈癌或阴道癌行放射治疗也可以形成尿瘘，甚至数年以后才形成瘘孔。但随着放疗技术的进步，设备更新，放疗剂量及放射野设计的优化，放疗引起的尿瘘已越来越少。本例患者没有腐蚀性药物接触史或盆腔放疗史，可以排除此两类原因引起的尿瘘的可能。妇科手术时伤及膀胱或者输尿管，可在手术当时发现，多在术后5～14天被发现，个别长时间以后才出现漏尿症状。本例患者18年前行腹式子宫切除术。术后1年出现漏尿。在当地检查发现膀胱有一缝线，考虑因缝线周围隐匿感染，长时间未能消除引起膀胱组织侵蚀形成膀胱阴道瘘的可能性大。经手术拆除缝线，修补瘘管后已长期缓解，时隔9年后又再出现漏尿症状，并反复发作至今已6年。考虑膀胱阴道瘘再次形成的可能性不大，且入院后亚甲蓝试验阴性也基本排除膀胱阴道瘘的可能。但是否存在输尿管阴道瘘有待排除。

主任医师　病人主诉漏尿，除考虑尿瘘外，尚需考虑是否尿失禁所致。根据国际尿控协会（ICS）的定义，尿失禁（urinary　incontinence）是指“确定构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流出”。目前尿失禁种类的定义尚未能完全统一，较为公认的有6个主要类型，包括压力性、急迫性、混合性、充溢性、功能性和结构异常。结构异常主要指尿瘘和畸形。功能性尿失禁主要是由认知或机体功能障碍导致如厕能力降低，不能及时到达卫生间相关的漏尿。因此，通常意义上的尿失禁主要指压力性、急迫性、混合性和充溢性4个类型。本例患者若证实存在输尿管阴道瘘也属于广义上的尿失禁范畴，若排除输尿管阴道瘘，则属于通常意义上的尿失禁。

通常意义上的4个尿失禁类型其病因及临床表现各有不同。压力性尿失禁常因盆底肌松弛，膀胱颈和尿道近端过度下降，尿道内括约肌功能障碍等，在腹压增加时膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而导致漏尿，常常表现为咳嗽、喷嚏、发笑、体位改变等情况下出现尿失禁。急迫性尿失禁是因膀胱逼尿肌过度兴奋或反射亢进导致不自主的强烈的排尿感而发生漏尿，常表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿、排尿间隔＜2小时，不能拖延和控制排尿。混合性尿失禁则兼有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的病因和表现。充溢性尿失禁常因糖尿病神经病变、脊髓损伤、膀胱出口梗阻等导致的膀胱收缩乏力，膀胱充盈，表现为尿流细弱，中断，淋漓不净，残余尿，排尿困难等。4种类型以压力性尿失禁最常见。本例患者漏尿以站立及活动时明显，卧位时也偶有尿液漏出。尿常规结果正常。可能为重度压力性尿失禁。压力性尿失禁检查方法有以下几种：①尿道压力试验。将一定量的液体（一般为300ml灭菌生理盐水）注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8～10次，观察有无尿液漏出。一般在妇科检查时嘱患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时尿道口有无尿液漏出也可作为参考。②尿垫试验（Pad　test）。嘱患者佩戴一事先称重的无菌尿垫进行爬楼梯等活动，然后再测尿垫的重量而了解有无漏尿及量的多少。一般用于尿道压力试验阴性者。③指压试验，也称膀胱颈抬高试验。对妇科检查或尿道压力试验证实有尿失禁的患者，嘱取仰卧截石位，检查者把示指和中指放入阴道内，分别轻压阴道前壁尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上行膀胱颈抬高，再嘱患者咳嗽，如尿失禁现象消失，则为阳性，提示有压力性尿失禁。此方法为常用的诊断方法，可以预测抬高膀胱颈手术的效果。④棉签试验（Q－tip　test）。病人取仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头位于尿道膀胱交界处，分别测量病人在静息时及屏气用力时棉签与地面形成的角度。如静息及用力时该角度均＜15°说明有良好的解剖支持。如用力时该角度＞30°，说明解剖学支持薄弱，15°～30°则不能确定。必要时还应行尿动力学检查，如尿流量测定及膀胱内压测定。

本例患者入院病历未记录压力性尿失禁的有关妇科检查结果，应补充有关压力性尿失禁的妇科检查，了解是否存在压力性尿失禁。对于输尿管阴道瘘，在排除膀胱阴道瘘以后，传统的办法可用靛胭脂5ml静脉注射后观察阴道内的棉球有无蓝染。若有则提示输尿管与阴道之间存在异常通道，但目前药房无药，可改行静脉肾盂输尿管膀胱造影。还可进行膀胱镜检查以排除细小的瘘管。尽快明确诊断，以确定下一步治疗方案。另外患者有高血压病史，请内科协助控制血压。

【第二次查房】　（入院后第4天）(www.xing528.com)

住院医师　上次查房后与上级医师一起再次为病人检查，结果嘱病人咳嗽时见尿道口明显尿液漏出，阴道内未见尿液漏出。指压试验阳性，抬高膀胱颈后，再嘱患者咳嗽，尿失禁现象消失。询问病史，患者诉漏尿初期在上课转身写字时出现，量少，但后来症状逐渐加重，在咳嗽、喷嚏时也有漏尿，近半年多来在卧位时也偶有漏尿。膀胱镜检查示膀胱内可见原手术瘢痕，未见瘘管。检查过程中增加膀胱灌注液至300ml未见液体自阴道内流出。静脉肾盂输尿管膀胱造影显示双侧肾盂、输尿管、膀胱未见异常。目前考虑诊断压力性尿失禁。患者入院后血压经调整药物治疗方案控制在120～140／85～100mmHg。超声心动图显示心脏结构及功能未见异常。是否准备手术及如何选择手术方式及时机，请上级医师指导。

主治医师　目前综合各方面资料及对患者入院后的观察，压力性尿失禁的诊断明确。尿瘘已排除。压力性尿失禁的治疗有保守治疗及手术治疗。保守治疗有行为疗法、生物反馈、电刺激及药物治疗。行为疗法有盆底肌肉锻炼、膀胱训练等。生物反馈则利用仪器，将不易被觉察的肌肉生理活动给予视觉或听觉信号，并反馈给患者使其确实感觉到肌肉的运动，并学会如何改变和控制基本的生理过程。电刺激通过刺激盆底肌肉，增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。药物治疗主要是应用神经节或肾上腺素能阻断药物提高尿道紧张度，改善控尿能力。保守治疗一般需要坚持较长的一段时间才能显示出效果。手术治疗大致分为阴道前壁修补和（或）Kelly折叠术，耻骨后尿道固定悬吊术，阔筋膜尿道悬吊术，无张力阴道带尿道悬吊术（TVT）以及其改进型——经闭孔阴道带尿道悬吊术（TVTO），以及尿道周围注射术。阴道前壁修补和（或）Kelly折叠术曾广泛用于压力性尿失禁的治疗，但长期效果有限，已不将其作为压力性尿失禁的推荐手术。耻骨后尿道固定悬吊术包括MMK和Burch手术等，是通过把尿道旁组织和耻骨后膀胱宫颈筋膜作为尿道的悬吊带，固定到耻骨后软骨膜或Cooper韧带上，达到稳定尿道和膀胱，治疗压力性尿失禁的目的。此类手术治愈率约80%。阔筋膜尿道悬吊术手术较复杂，推广受限。TVT手术是近年来报道的新术式，因其简单、微创、快捷，获得迅速推广，报道的手术病例已达数十万。近期效果确实，治愈率达86%以上。优点包括手术切口小、疼痛轻、出血少，术后恢复快，住院时间短，复发率低。TVTO手术更微创，出血更少，近期效果也十分理想，远期效果有待进一步观察。尿道周围注射术曾因明显的并发症及有限的疗效一度被摒弃，随着充填剂的改进，注射法又重新得以应用。但远期效果仍未肯定。本例患者考虑手术治疗，认为首选TVT手术，是否正确，请主任医师具体指导。

主任医师　同意主治医师的分析。病人以漏尿为主诉入院。经详细病史询问、体格检查及必要的辅助检查，明确诊断为压力性尿失禁。入院时考虑可能性相对小的诊断被证实，可能性大的诊断被否定。漏尿或尿失禁病人的病史询问尤为重要。病人病程长，症状明显，治疗意愿强烈。应该考虑一开始即予以最佳的治疗方案。TVT手术是一个好的方案。但是，尿失禁影响的是患者的生活质量，而不是患者的生命。同时，手术有一定的失败率。必须向患者说明手术的目的及相关的风险，取得患者的理解和配合，这一点尤为重要。可以在征得患者及家属同意后尽快安排手术。术中注意操作方法，避免损伤膀胱和血管，减少并发症。

【预后及随访】

本例于入院后第6天行无张力阴道带尿道悬吊术（TVT）。手术结合病人意愿采用硬膜外麻醉，术中取阴道前壁尿道中段小切口及耻骨联合上两个小切口，穿刺顺利，膀胱镜检查确认无损伤膀胱，收紧吊带至尿道与吊带之间能轻松置入一薄剪刀，膀胱内灌注200ml灭菌生理盐水，患者咳嗽时仅点滴状漏出。剪断吊带，取出保护套，缝合小切口。留置导尿管，24小时后拔除，患者解小便顺畅，无尿失禁或尿潴留。术后3天出院。出院16个月复查仍满意，尿失禁完全缓解，也无排尿困难。

【最后诊断】

①压力性尿失禁。②高血压病。

【述评及相关进展】

女性尿失禁是妇女，尤其中老年妇女常见的症状。发病率各国报道不很一致。美国报道约占总人口的1／10，在15～64岁妇女中患病率为2%～46%。英国报道在40岁以上妇女患病率为34%。日本近几年报道患病率为10%～54%。我国报道患病率在18．5%～55%，调查人群以老年人为主。流行病学研究结果显示患病率高，多数患者认为尿失禁影响生活质量，但是患者的就诊率低，常常从症状出现到就诊有相当长的一段时间间隔。

近年来女性盆底学（妇科泌尿学）进展较快，对盆底结构损伤和尿失禁的认识加深。对尿失禁的治疗一般认为先进行保守治疗。保守治疗不一定完全有效，可能无法完全解决患者的痛苦。但是保守治疗一般属无创性疗法。轻中度的患者通过保守治疗有相当部分患者能够很大程度上改善生活质量。同时，保守治疗也可以使患者对尿失禁有一个全面的认识，对治疗效果有客观正确的期望。在保守治疗无效或者重度尿失禁的患者可以考虑积极手术治疗。本例患者经手术治疗，取得良好疗效。证明治疗方案选择正确，患者满意。故对尿失禁的治疗，手术指征选择一定要准确，才能得到满意的治疗效果。

（洪顺家　张帝开）