绝经后13年，下腹胀痛、阴道分泌物增多4天

【病历摘要】

患者，58岁，因“绝经后13年，腹痛腹胀4天”而于2004年8月23日收入我院胃肠外科，患者4天前无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性绞痛，无放射痛，伴低热，腹胀，呕吐胃内容物数次，停止肛门排气排便，腹痛1天后转移至右下腹，伴阴道分泌物增多，为黄色，有腥臭味，无阴道流血。起病以来，精神、胃纳、睡眠差。月经史：月经初潮13岁，平素月经规则，周期29天，持续3～5天，经量中等，无痛经，45岁绝经。1970年上宫内节育器至今。

体格检查　T　37．7℃，R　20次／分，P　100次／分，BP　140／80mmHg，病人一般情况好，腹稍膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌稍紧张，右下腹压痛明显，左下腹轻压痛，反跳痛不明显，未触及明显包块，肠鸣音亢进，直肠指检未触及包块，指套无血染。

辅助检查和实验室检查　腹部X线平片示：低位性肠梗阻；血常规示：WBC　40．4×109／L，N　0．927；肿瘤四项示：AFP　1．33μg／L，CEA　4．01μg／L，CA125　70．05U／ml，CA19－9　40．56U／ml；白带常规：WBC（＋＋＋＋），白细胞五项分类（DC）Ⅵ，余正常。

入院诊断　腹痛查因：低位性肠梗阻？

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例患者临床特点为老年女性，腹痛腹胀伴呕吐，停止肛门排气排便4天，腹部X线平片示：低位性肠梗阻。由于患者目前一般情况好，无休克，无明显的腹膜刺激征，目前诊断考虑低位性单纯性肠梗阻。治疗上给予禁食、胃肠减压、解痉、抗感染、止痛等对症支持治疗。现在的问题是梗阻的原因是什么？

主治医师　肠梗阻按发生的基本原因可分为：①机械性肠梗阻，最为常见，是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容物通过发生障碍，如肠腔堵塞（寄生虫、粪块、大胆石等）、肠管受压（肿瘤、粘连带、肠管扭转等）及肠壁病变（先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等）。②动力性肠梗阻，是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄，常见于腹部手术、急性弥漫性腹膜炎及感染。③血运性肠梗阻，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。患者为58岁老年女性，老年人的肠梗阻以肿瘤及粪块阻塞为常见，患者肿瘤四项示：CA125为70．05U／ml、CA19－9为40．56U／ml，追问病史近1个月来体重下降2．5kg，应考虑是否存在恶性肿瘤。可予肠镜及钡灌肠检查，了解有无肠道器质性病变及盆腹腔情况。

教授　同意上两位医师的分析，患者虽然以肠梗阻症状起病，但肠梗阻病因不明，腹痛伴低热，白带增多，有腥臭味，还应考虑是否存在妇科情况。妇科肿瘤压迫肠道可以导致机械性肠梗阻，肿瘤合并感染时，由于毒素的刺激也可引起动力性肠梗阻。必要时请妇科会诊，排除妇科情况。另外，患者先左下腹痛，后转移到右下腹，查体右下腹压痛明显，还应注意有无急性阑尾炎。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　患者因“腹痛腹胀4天”而于2004年8月23日收入我院胃肠外科，入院诊断为低位性肠梗阻，入院后予禁食、胃肠减压及抗感染补液等对症治疗。昨日查腹部B超示：肝、胆、脾未见异常，子宫正常大小，宫体前壁下段实性占位性病变，大小为8cm×7cm×10cm，见强光环，双侧附件显示不清。肠镜示：结、直肠黏膜正常，未见器质性病变。今天请我科会诊后转入我科。妇科检查示：外阴呈已婚已产式，阴道萎缩，呈老年改变，阴道内见较多黄色分泌物，有腥臭味，宫颈萎缩，光滑。子宫双附件扪诊欠清（腹肌紧张）。目前诊断考虑为：①腹痛腹胀查因：子宫肿瘤？盆腔炎性包块？②老年性阴道炎。请上级医师指导进一步治疗。

主治医师　患者肠镜检查未见肠腔器质性病变，根据腹部B超检查结果考虑肠梗阻可能为子宫下段实性包块压迫肠管引起机械性肠梗阻，或肿瘤合并感染时引起的麻痹性肠梗阻。患者目前仍有低热，但腹胀已较前缓解，有肛门排气排便，可予拔胃肠减压管，改禁食为流质饮食，继续抗感染补液治疗。目前盆腔占位病变性质未明，由于腹部B超双附件显示不清，建议复查阴道B超。

教授　同意目前主治医师的处理，患者肠梗阻（不完全性）的诊断是成立的，目前症状好转，但未完全缓解，先暂时予对症支持治疗，但我们不能满足于对症治疗，要尽快完善各项相关检查，弄清诊断，决定下一步的处理。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（入院后第4天）

住院医师　患者昨日复查阴道B超示子宫正常大小，宫内见节育器，子宫左上方、右下方均可见混合性光团，大小分别为9cm×3cm×4cm和8cm×5cm×9cm，边界不清，内见分隔及小蜂窝状结构，两侧光团内均未见明显血流信号，盆腔少许积液。请上级医师对下一步的处理进行指导。

主治医师　今天对患者行妇科检查示：外阴呈已婚已产式，阴道萎缩，呈老年改变，阴道内见较多黄色分泌物，有腥臭味，宫颈萎缩，光滑，宫体后位，萎缩，右附件区可扪及一包块，实性，如女拳大小，质硬，活动欠佳，左附件区可扪及一包块约男拳大小，活动欠佳，无压痛。由患者目前的情况看，肠梗阻的症状已缓解，但仍感腹痛，可能是由于盆腔包块引起的，目前盆腔包块的性质尚不明确，要注意鉴别：①卵巢肿瘤，卵巢肿瘤虽无特异性症状，但80%卵巢上皮性癌患者有CA125的升高，本患者CA125　70．05U／ml，且双附件区均可扪及包块，不能排除卵巢恶性肿瘤的可能。②输卵管癌，患者老年绝经后女性，且有阴道分泌物增多的病史，妇科检查附件区扪及包块，B超示不排除输卵管肿瘤可能。③子宫内膜癌，绝经后妇女，有阴道分泌物增多，患者近一年体重下降2．5kg，但患者无阴道不规则流血、妇科检查双附件区包块而子宫无增大，B超结果不支持，可基本排除，必要时可行宫腔镜检查。④盆腔脓肿，支持点有阴道分泌物增多，有异味，伴低热表现，一般情况尚好，不支持点无急性盆腔炎病史，肿瘤标记物CA125和CA19－9升高，不能完全排除。⑤卵巢肿瘤扭转，支持点有突发性腹痛，伴恶心、呕吐、发热，B超示左上方，右下方混合性包块，但妇科检查无明显的压痛点，必要时行彩超检查。对于本患者，目前一般情况尚好，无腹水及其他器官远处转移的表现，建议尽快行剖腹探查术。

教授　基本同意主治医师的分析，患者盆腔包块分别为9cm×3cm×4cm和8cm×5cm×9cm大小，如此大的包块，而患者一般情况尚好，无明显的恶病质及远处转移的症状，支持盆腔良性包块的可能，虽然CA125和CA19－9升高，但其只能作为参考，有些良性病变也可以有非特异性的升高。患者还有低热，白带多，有白细胞升高，考虑可能为盆腔肿瘤合并感染。另外，也不排除盆腔脓肿可能，由于患者为绝经妇女，生殖道抵抗力低，易发生上行感染，导致输卵管炎，长期的慢性炎症会使输卵管卵巢与周围组织粘连，脓液积聚形成盆腔脓肿。处理上，由于本患者已绝经11年，手术方式应选择腹式全子宫＋双侧附件切除术，根据术中所见情况及冷冻切片病理检查的结果再决定是否需要扩大手术范围。

【预后及随访】

查房后送手术室行剖腹探查术，术中见大网膜、肠管与膀胱、子宫及双侧附件粘连紧密，分离粘连后见大量脓液流出，质黏稠色黄白稍有臭味，子宫质脆，宫体前壁有一陈旧性穿孔，孔径2cm，宫腔与盆腔脓肿相通，宫体穿孔处可见一圆形金属节育器，外观无明显变形，双侧卵巢质脆坏死，双侧输卵管肿胀明显，阑尾稍肿胀未见粘连，术中共吸出脓液约1　000ml，行盆腔粘连松解＋盆腔脓肿清除＋全子宫双侧附件切除＋阑尾切除术并予阴道引流。术后病理示子宫内膜肉芽组织增生伴坏死，肌层明显水肿伴较多炎症细胞浸润，双侧卵巢输卵管慢性脓性炎，纤维组织及肉芽组织增生，伴脓肿形成，阑尾浆膜层见较多炎性渗出物；脓液细菌培养示阴性。术后予以头孢曲松（罗氏芬）、替硝唑抗感染治疗无明显发热，10天后出院。

【最后诊断】

①盆腔脓肿；②子宫腹腔瘘；③子宫慢性脓性炎；④双侧输卵管卵巢慢性脓性炎；⑤慢性阑尾炎。

【述评及相关进展】

老年人急性腹痛是一种常见的症状，无论是腹腔内器官发生功能失调或各种原因引起的各种器官发生器质性病变以及内脏系统以外的疾病如全身感染、过敏、肺炎、心肌梗死等均可引起腹痛，在鉴别诊断时需全面、认真分析，争取早期做出正确诊断，得到及时治疗。本例患者以急性肠梗阻的症状起病，但原发病在于盆腔脓肿，如果不注意鉴别很可能会因漏诊而延误治疗。

宫内节育器是一种安全有效的避孕方法，在临床广泛应用。本患者宫内节育器却造成子宫穿孔并形成盆腔巨大脓肿，其可能的原因：①患者绝经后13年节育器仍遗留在宫腔内，放置时间过长，且绝经后子宫萎缩变薄，节育器易向子宫肌层嵌顿；②其次，老年妇女全身和生殖道免疫力低下，易发生上行感染且表现隐匿。因此，通过节育器嵌入子宫肌层的创面易导致感染向盆腔扩散，形成盆腔脓肿甚至形成窦道和瘘。

宫内节育器一般使用年限为5～10年，对于生育年龄的妇女要及时更换，而对于绝经后的妇女应建议在绝经1年时间即可将节育器取出。有报道绝经2年后取环失败率明显增加，认为绝经2年以上、无症状的患者可不予以取环。但是，本患者绝经后宫内节育器长期遗留，且缺乏定期随访，盆腔感染较隐匿，最终导致盆腔巨大脓肿形成。因此对女性应加强卫生保健宣教，绝经期女性必须适时取器，对于节育器遗留超过绝经期2年以上，无明显手术禁忌证者亦应尽量建议取环，必要时可在B超或宫腔镜下取环，操作安全、成功率高，未取环者务必进行定期随访。

（李晓红　张清学　张帝开）