长期阴道分泌物增多病例分析

【病历摘要】

患儿8岁，因“反复阴道分泌物增多2年余”入我院。患儿2年多前开始出现阴道黄色分泌物，量多少不定，有臭味，外阴瘙痒，在当地医院检查，阴道分泌物解脲支原体阳性，沙眼衣原体阳性，阴道分泌物细菌培养：有表皮葡萄球菌生长。给予阿奇霉素（希舒美）、复方磺胺甲口恶唑（百炎净）等口服，并用呋喃西林洗液冲洗阴道，病情反复，现为进一步诊疗收住院。患儿既往身体健康，居住在城市，家庭经济尚可。

体格检查　T　36．5℃，P　88次／分，R　22次／分，BP　100／60mmHg。发育正常，营养中等，神清，无烦躁哭闹，查体合作。妇科检查：外阴呈幼稚型，外阴、阴蒂、尿道口、阴道口黏膜未见水肿充血，阴道口见中量黄色糊状分泌物，肛诊时患儿哭闹，检查欠满意。

辅助检查　Hb　129g／L，RBC　4．41×1012／L，WBC　5．52× 109／L，N　0．75，L　0．23，PLT　126×109／L。白带常规：白细胞（＋），清洁度2度，其余均为阴性。门诊妇科B超未发现异常。

入院诊断　幼女阴道炎。

【第一次查房】　（入院后第2天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该患者的临床特征是8岁女童，反复阴道分泌物增多2年余，曾多次在当地医院检查治疗，效果欠佳，此次又因阴道分泌物增多而入院。检查外阴发育正常，阴道口、尿道口未见红肿充血，有中量黄色糊状分泌物，阴道分泌物培养有革兰阳性杆菌（棒状杆菌）及微需氧链球菌生长，诊断为幼女性阴道炎。患儿父母诉近2年已经很注重女童外阴清洁卫生，每天给女童洗澡更换内裤，遵医嘱用药，为何阴道炎反复不愈，如何做出正确的诊断和处理？请上级医师予以指导。

主治医师　同意住院医师关于幼女性阴道炎的诊断。幼女生殖道感染包括外阴阴道炎和内生殖器官炎症，以外阴阴道炎为主，占小儿妇科门诊的40%～50%，凡有以下4条中任意2条以上者均可诊断为幼女外阴阴道炎：①患儿有外阴瘙痒、阴道分泌物增多伴有或不伴有异味。②临床检查见外阴、阴道口红肿或见阴道口有较多异常分泌物。③实验室检查：用棉签取阴道分泌物涂片镜检找到脓细胞或病原学检查阳性，顽固病例做阴道分泌物培养加药敏试验确诊并指导用药。④宫腔镜检查阴道可见阴道壁充血、散在点状出血灶、异常分泌物增多。该患儿符合以上4条中的3条，可以诊断为幼女性阴道炎。

由于幼女的解剖、生理特点，其外阴阴道容易反复发生炎症。①幼女解剖特点为外阴发育差，外阴阴道上皮组织薄，容易损伤；阴唇小而薄，不能遮盖尿道口及阴道前庭，细菌容易侵入；肛门与阴道之间的距离近，尿液与粪便容易污染局部；处女膜开口小，分泌物容易阻塞开口；外阴脂肪垫和阴毛缺乏。②幼女阴道环境与成年人不同，由于雌激素水平低，阴道上皮薄，糖原少，阴道pH上升至6～8，乳酸杆菌为非优势菌，抵抗力低，因此易受其他细菌感染。③幼女卫生习惯不良，没有清洁外阴的习惯，玩耍时外阴与地面、沙石或脏手接触，外阴不洁、大便污染、外阴损伤或蛲虫感染等均可引起炎症。④阴道误放异物，幼儿好奇，在阴道内放置橡皮、纽扣等异物，造成继发感染。问题是该患儿反复发生外阴阴道炎症的病因是什么？

教授　正如上面两位医师提到的，该患儿阴道炎反复发作，2年来反复治疗效果欠佳，需进一步查找阴道炎的病因，最好能做到对因治疗，才有希望根治阴道炎。

幼女性外阴阴道炎多为非特异性感染，约占80%。正常小儿阴道内的菌群有葡萄球菌、棒状杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌、链球菌等，常见病原体在正常幼女阴道中也有很高的分离率，有学者研究指出，表皮葡萄球菌在正常女童阴道内的分离率达82．6%，棒状杆菌的分离率达52．8%，阴道炎患儿和正常幼女阴道菌群分离率差异无显著性（P＞0．05）。正常儿童阴道细菌可不引起任何症状，但当宿主内环境的稳定性失调，特别是抗生素干扰或免疫功能失调时，即成为致病菌，这是临床上反复诱发阴道炎的重要因素之一。还有研究指出，引起女童外阴阴道炎的细菌对多种抗生素有不同程度的耐药性，葡萄球菌对红霉素、青霉素、氨苄西林耐药率较高，分别达89．7%、88．5%、87．2%。革兰阴性杆菌对多种抗生素的耐药率都不高，仅头孢噻吩为39．8%。肠球菌对红霉素、高浓度庆大霉素耐药率较高，其他均较低。对阴道分泌物培养阳性患儿依据药敏治疗，总有效率可达90%以上。该患儿2年来多次就医，也曾经在阴道分泌物中查出解脲脲原体、沙眼衣原体、表皮葡萄球菌等病原体，反复应用不同抗生素，但疗效欠佳，未排除正常菌群失调，细菌耐药可能。目前先不要急于应用抗生素，先进行全身的相关检查，排除其他系统的疾病，再考虑取阴道分泌物行细菌培养及药敏试验，有结果后再根据药敏选用抗生素。由于幼女的生理、解剖特点和生活习惯，幼女阴道易进入异物，引起感染反复发生，可利用纤维宫腔镜进行阴道检查，排除阴道异物，同时取阴道分泌物行细菌培养及药敏试验。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　目前患儿的常规和生化检查已有结果，血糖、肝功能在正常范围，血、尿常规正常，双肺部未见病征。现在可以考虑取阴道分泌物行细菌培养及药敏试验。然而，对这么小的女童如何利用纤维宫腔镜进行阴道检查呢？其适应证如何？还有其他诊断的方法吗？请上级医师予以指导。

主治医师　幼女阴道易进入异物和发生感染，当异物细小而柔软时很难通过肛诊发现，以往虽有用鼻镜进行检查者，但由于其窥头粗、短，又无内光源，不仅给幼女带来痛苦和损伤，而且难以完全达到诊治目的，应用纤维宫腔镜则可克服上述缺点。宫腔镜原本适用于子宫腔的检查，能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性，还能行子宫内膜活检、电切、息肉摘除等手术操作。我们就是利用宫腔镜镜体的前部进入幼女阴道，将宫腔镜作为阴道内镜使用，宫腔镜镜头对所观察的图像具有放大效应，能够在直视下详细检查阴道内的情况，其操作简便，只要有宫腔镜检查技术即可进行，且安全有效，既可明确诊断又可在直视下取出异物，避免盲目操作对阴道壁的损伤，为幼儿阴道异物诊断及治疗提供了新的手段，尤其对阴道内小型、质软和B超下显示不清的异物的诊断和取出特别有价值。国内外许多学者报道应用宫腔镜检查阴道、取阴道异物以及治疗幼女阴道外伤，均取得良好疗效。宫腔镜的镜体口径很小，小号镜体的口径只有4～6．4mm，而静脉麻醉技术成熟，对女童进行检查，完全没有损伤性，只要存在检查的适应证，无麻醉禁忌，征得家长同意后，就可以实施检查。(www.xing528.com)

幼女宫腔镜检查阴道的适应证包括：①怀疑有阴道异物。可以在检查的同时将异物取出，避免了盲目寻找。②久治不愈的阴道炎症或愈后复发。可通过宫腔镜检查明确病因，正确处理，避免了因长期慢性炎症而致的阴道粘连、闭锁、上行感染等严重并发症。③阴道出血。对幼女阴道流血应给予高度警惕，宫腔镜检查可以明确原因，以便治疗。④宫颈病变。

教授　同意主治医师的分析，许多原因如不良卫生习惯、不合理使用抗生素、继发于瘘道的大小便污染、上呼吸道感染、皮肤疾病等都可诱发幼女性外阴阴道炎，在治疗过程当中需注意寻找病因，对因治疗，这是减少治疗失败的关键。在外阴阴道炎的诊治中，特别是阴道炎反复发作，治疗效果不佳的患儿，仔细的妇科检查也甚为必要。首先要取得其家长的理解合作，患儿一般可置于检查台上取截石位，亦可截石位于家人怀中，以便于详细检查外阴情况，发现外生殖器官畸形、尿瘘、粪瘘等。此外，还需要注意处女膜的形状，在儿童性虐待病例中可见到损伤的体征，如瘢痕、裂伤或处女膜不完整。轻柔地分开大阴唇，将会阴向下压，有助于观察阴道下段，确定处女膜后方的分泌物或异物的位置。必要时需进行肛诊以较好地了解盆腔情况，疑有阴道异物或盆腔病变，妇科检查不满意，征得家长同意后，可麻醉后彻底检查，并可应用纤维宫腔镜检查幼女阴道。

幼女阴道异物多见于8岁以下的幼女，病史多不确切，患儿常有穿开裆裤或未穿裤在草地、谷堆、泥土等处玩耍史，或因外阴瘙痒、玩耍时出于好奇自用异物摩擦而不慎掉入阴道史。部分患儿当时无不适，或因恐惧不敢告诉父母，待出现症状才被家长发现；部分患儿虽诉不适，但家长未予重视，过后就诊时无法讲清当时情况，给诊断带来困难。幼女阴道异物一般表现为阴道分泌物增多，伴有臭味，有时出现血性分泌物，因此临床上对久治不愈的幼女性阴道炎，应想到有阴道异物的可能。城市卫生条件虽比农村好，但并不能因此排除阴道异物的可能，必须仔细询问病史，进行详细的妇科检查。

【第三次查房】　（入院后第5天）

住院医师　患儿昨天下午在静脉麻醉下接受了宫腔镜检查阴道术，宫腔镜下可见：阴道右侧壁中段有一小团黄色丝状物体附着，黏附较紧，其周围黏膜点状充血，用棉签擦拭多次方可去除掉，宫颈口未见异常，已经取阴道分泌物送细菌培养及药敏试验。患儿返回病房后一般情况良好，今天患儿无发热，阴道分泌物不多，无外阴瘙痒。请上级医师指导下一步的治疗。

主治医师　根据宫腔镜检查阴道的结果，考虑是阴道异物引起继发性阴道炎，由于异物一直未被发现取出，导致阴道炎反复发作。现诊断明确，取出了异物，可让患儿保持外阴清洁干燥，再根据病原体检测结果和药敏试验，选用相应抗生素口服治疗，相信炎症可以很快控制。

教授　阴道异物原则上应在麻醉下取出，采用肛诊推移法或在鼻腔镜、小窥器下取出异物，手术时需特别注意勿损伤直肠。对于位置较深的异物，可在宫腔镜下取出，用氯胺酮麻醉，取膀胱截石位，选用口径0．40～0．64cm的宫腔镜置入阴道，术者左手拇指、示指向中央夹紧两侧大阴唇，用生理盐水或葡萄糖做膨宫介质，用活检钳钳住异物取出。阴道炎症多在异物取出后自行消退，必要时涂抹抗生素软膏，或加用敏感抗生素口服。

【预后及随访】

本例患儿于取出阴道异物后，阴道分泌物即逐渐减少，阴道分泌物有革兰阳性杆菌（棒状杆菌）和微需氧链球菌生长，对头孢呋辛钠等敏感，淋菌培养阴性，厌氧菌培养阴性。给予0．02%呋喃西林溶液通过导尿管冲洗阴道，每天1次，口服头孢呋辛钠，患儿情况好转，观察2天后出院，随访半年无复发。

【最后诊断】

幼女阴道异物。

【述评及相关进展】

阴道异物为小儿妇科疾病中较为常见的疾病，异物在阴道内停留时间长继发感染可见阴道流脓性分泌物伴臭味，误以阴道炎治疗时病情易反复发作。若阴道异物不及时取出，引起阴道反复感染，严重者可导致阴道闭锁，甚至影响日后生育功能。以目前的诊疗技术水平，通过探针、肛查、超声、X线透视及借用鼻腔镜或宫腔镜等检查手段，要明确诊断有无阴道异物并不困难，关键是在接诊幼女性阴道炎时要提高警惕，注重寻找病因，通过仔细的病史询问和详细的体格检查，避免漏诊、误诊。另有作者报道，幼女反复发作的外阴阴道炎主要病因是非特异性外阴阴道炎，其次是后天性直肠阴道瘘。

（张帝开　罗　燕　李秀云）