孕前闭经9年，同居3年未孕，查房实录病例57

【病历摘要】

患者，30岁，因“继发闭经9年，婚后同居3年未孕”于2004年4月13日入院。患者9年前无明显诱因出现月经延迟，月经周期由原来的30天延长到4～6个月，量少，约为原来经量的1／3，常需服用甲羟孕酮或肌注黄体酮方有月经来潮，2001年结婚，性生活正常，曾在外院行输卵管通液术谓“通畅”，在外院多次给予氯米芬（克罗米芬）促排卵“无排卵”，男方精液检查“无异常”，9年来，体重增加30kg。月经史：14岁初潮，既往月经周期31天，经期3～4天。经量正常，无痛经，LMP　2004年4月5日。27岁结婚，G0 P0A0。

体格检查　T　36．9℃，R　20次／分，P　70次／分，BP　136／60mmHg，一般情况好，全身未见灰褐色色素沉着，未见多毛。双乳丰满对称，无溢乳；妇科检查：外阴发育正常，阴毛呈男性分布，浓密；阴道通畅，黏膜粉红，少许白色分泌物，无异味；宫颈正常大，质中，光滑，无举痛；宫体前位，正常大小，质中，无压痛，活动好；双附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查和实验室检查　外院B超提示“双侧卵巢呈多囊性改变”。

入院诊断　①继发闭经，多囊卵巢综合征（PCOS）？②原发不孕。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为：年轻育龄女性，继发性闭经9年，用黄体酮可以使月经来潮，体重增加30kg，这些特点提示子宫内膜已受一定水平雌激素的影响，为Ⅰ度闭经。外院B超提示“双侧卵巢呈多囊性改变”，我们首先考虑诊断为：①多囊卵巢综合征；②原发性不孕。但是，需要做哪些检查进一步明确诊断呢，请上级医师给予指导。

主治医师　同意住院医师的看法，对于这个病人，我们首先应该完善检查，弄清楚闭经的原因。继发性闭经包括下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经及其他内分泌功能异常引起的闭经等，此患者孕激素撤退能有月经来潮，说明闭经原因不是子宫性的，要进一步寻找原因，可以检测催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素、游离睾酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮以及性激素结合蛋白等。另外，要做阴道B超检查卵巢情况。等结果回报后，再作进一步分析。

【第二次查房】　（入院后第3天）

实习医师　各项激素水平结果已经回复，催乳素11．01μg／L、卵泡刺激素6．22U／L、黄体生成素10．62U／L、游离睾酮9．36pg／ml、脱氢表雄酮814．87ng／ml、雄烯二酮6．67ng／ml、雌酮104．79pg／ml、雌二醇91．58ng／L以及性激素结合蛋白56．76nmol／L。B超提示：双侧卵巢呈多囊性改变，每侧卵巢直径在2～9mm的卵泡数超过12个。

住院医师　根据激素水平及B超结果均提示为多囊卵巢综合征，那么多囊卵巢综合征的临床表现和诊断标准是什么呢，能否凭激素水平和B超结果就能直接确诊是多囊卵巢综合征呢？请上级医师给予指导。

主治医师　多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现呈多态性的妇科内分泌疾病，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征，是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。它的临床表现主要是月经失调（闭经或月经稀发）、不孕、多毛、痤疮及黑棘皮症等。本例病人的临床表现是月经稀发，游离睾酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮均升高，性激素结合球蛋白水平降低。以往的诊断标准中还有LH／FSH比值≥2～3，但是新的标准已经不再采用此项标准，因为有些患有多囊卵巢综合征的病人并没有这种典型的比值升高。从目前的检查结果来看，病人的诊断应该是多囊卵巢综合征，该病人氯米芬治疗效果不理想，下一步的治疗方案可考虑腹腔镜手术。(www.xing528.com)

教授　以上几位医师都说得很对。多囊卵巢综合征是育龄期最常见的妇科内分泌疾病（占5%～10%），是育龄期最常见的不排卵性不孕的原因（80%）。以前有很多诊断标准，1990年北美的诊断标准包括：持续性无排卵、高雄激素的临床和生化表现、没有先天性肾上腺皮质增生；而欧洲的诊断标准是：超声提示卵巢多囊性改变、月经稀发、多毛、痤疮和溢脂等（除外垂体和肾上腺疾病）。但是随着大家对多囊卵巢综合征的进一步研究，人们发现这些原有的诊断标准都不能很确切的反映这种疾病的真正特征，于是2003年ESHRE／ASRM拟订了新的诊断标准：①偶发排卵或无排卵；②临床和生化指标提示高雄激素血症，并排除其他可能致病的因素：如先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等；③卵巢呈多囊性改变，B超检查示直径为2～9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积＞10ml。符合以上3项中的2项即可诊断。PCOS患者常合并代谢综合征，代谢综合征的诊断标准是：腹型肥胖，腰围＞88cm，腰臀比≥0．85；三酰甘油≥1．695mmol／L；高密度脂蛋白＜50mg／dl；血压≥130／85mmHg；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹血糖110～126mg／dl和（或）餐后2小时血糖140～199mg／dl（血糖单位换算方法为：1mmol／L＝18mg／dl），符合其中3项者即可诊断为代谢综合征。

因为PCOS易与其他内分泌方面的疾病混淆，所以我们在诊断时要特别注意鉴别诊断。①先天性肾上腺增生：行促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验可以鉴别，给予250mg　ACTH　1小时后17－羟孕酮＞1200ng／dl，而PCOS患者无此改变。②Cushing综合征：24小时尿游离皮质醇增高，口服1mg地塞米松12小时后空腹血清或血浆皮质醇不低于5μg／dl，即不能被小剂量地塞米松抑制试验所抑制。而PCOS则可以被小剂量地塞米松抑制试验抑制。③分泌雄激素的肿瘤：此类患者的雄激素水平明显升高，并且患者有严重的雄激素过高的症状和体征：多毛、痤疮严重，做B超检查多可发现单侧实性肿瘤，呈进行性增大。

PCOS的病因尚未完全明了，至今尚无根治的方法，它的治疗原则：①调整月经周期，防止子宫内膜增生和癌变，可予单一的孕激素或口服避孕药；②治疗肥胖和高胰岛素血症，应鼓励病人减轻体重和给予胰岛素增敏剂，如二甲双胍等；③对有生育要求的妇女应促进生育，促排卵药物首选氯米芬，但约有20%PCOS患者对氯米芬耐药，而促性腺激素价格昂贵，且可能引起卵巢过度刺激综合征，对氯米芬耐药的PCOS患者，也可以使用腹腔镜下卵巢打孔术，其作用机制是减少了卵巢生成雌激素，术后LH下降而FSH升高，此患者入院前曾多次使用氯米芬促排卵失败，所以我们考虑给予腹腔镜下卵巢打孔术，文献报道，对氯米芬耐药的PCOS患者，术后如无排卵，仍可加用氯米芬诱发排卵，因为腹腔镜下卵巢打孔术可增加患者对氯米芬的敏感度。

【预后及随访】

患者完善各项术前检查后，行腹腔镜下双侧卵巢打孔术，术中见子宫前位，大小正常，外观无异常，双侧输卵管外观无异常，双侧卵巢增大（左侧4cm×3cm×2cm、右侧3．5cm×3cm×2cm）、呈白色、包膜明显增厚，表面突起多个囊状卵泡。遂行双侧卵巢活检和打孔，每侧打孔7～8个。术后病理结果：双侧卵巢白膜增厚，可见多个囊状卵泡。于术后4天康复出院。术后半年给予氯米芬促排卵后妊娠，于2005年9月足月顺产一活婴。

【最后诊断】

①多囊卵巢综合征；②原发性不孕。

【述评及相关进展】

多囊卵巢综合征是育龄期最常见的妇科内分泌疾病（占5%～10%），是育龄期最常见的不排卵性不孕的原因（80%）。2003年，ESHRE／ASRM的新的诊断标准是对以往标准的完善和发展，其中B超的诊断标准是：直径为2～9mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积＞10ml，在用这个诊断标准诊断时，要注意以下几个问题：①单侧卵巢有多囊卵巢（PCO）样改变即可诊断；②如优势卵泡＞10mm或有黄体，应于下次月经后复查B超；③尽可能使用阴道B超，特别是对于肥胖患者；④月经规则者于卵泡早期（月经周期3～5天）进行B超检查，月经稀发或闭经者可随时或孕酮撤退性出血后第3～5天进行检查；⑤卵巢体积计算公式：0．52×长×宽×厚；⑥分别在卵巢纵切面和前后切面计算直径＜10mm的卵泡数，计算其平均值。

近年来研究发现，PCOS如不及时治疗，会出现很多远期并发症，如：糖尿病、高血压、子宫内膜恶变、脂代谢异常和心脑血管疾病等，所以应尽早明确诊断，积极治疗。

（王良岸　邢卫杰）