病例：经量过多4年多，持续1个月以上

【病历摘要】

患者，17岁，因“月经紊乱4年多，经量过多1个月余”于2003年6月6日入院。患者初潮后3个月开始月经紊乱，月经周期及月经期均无规律，前次月经为2003年1月22日，行经7天。LMP为2003年5月1日，量多伴有暗红血块，无腹痛，服中药止血，效果不佳，阴道出血仍时多时少，近1个月来自觉头晕，乏力，上体育课时曾昏倒1次，于2003年6月6日收住我院。月经史：13岁初潮，月经周期30～120天，经期6～40天，经量中等，无血块，无痛经，未婚，无性生活史。

体格检查　T　36．5℃，P　80／min，R　20／min，BP　120／

70mmHg。发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜较苍白。外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道口可见暗红血迹，处女膜完整。肛查：子宫后位，正常大小，质地中等，活动，无压痛，双附件区未扪及异常包块及压痛。

辅助检查　2003年5月29日外院血常规示：Hb　69g／L，HCT　0．213，WBC　4．55×109／L，N　0．526，PLT　332×109／L。

入院诊断　①月经紊乱查因：青春期无排卵型功血？②中度失血性贫血。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人17岁，为青春期女性，无性生活史。月经周期紊乱4年余、经量过多1个多月，病程后期伴头晕乏力等贫血症状。查体心肺腹部无异常，肛查子宫附件均未发现异常。外院血常规示：“Hb　69g／L”。根据患者的症状、体征和检查结果，可初步考虑诊断为：①月经紊乱查因。青春期无排卵型功血？②中度失血性贫血。对于就诊时阴道出血多伴贫血症状重的青春期功血病人，怎样及时有效地止血同时明确诊断，请上级医师指导。

主治医师　住院医师分析病情简明扼要，现针对提出的问题谈谈无排卵性功血的诊断、鉴别诊断和治疗。分析异常阴道出血原因要根据病人的年龄、月经婚育史、过去史和本次异常阴道出血的起止时间、出血量的变化和伴随症状如腹痛、腹部包块、白带异常等进行分析，进一步结合妇科检查、全身体检和辅助检查（B超、血常规等）以排除生殖器官及全身性的器质性病变，常见的引起异常阴道出血的生殖器官病变有：子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、卵巢癌、不全流产等；可能引起月经过多的全身性疾病包括白血病、血小板减少、再生障碍性贫血、严重的肝损害、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。功能失调性子宫出血属排他性诊断，该患者入院时只有血常规结果，因此为进一步明确诊断，应继续以下检查：复查血常规、查血型、凝血功能、大小便常规、肝、肾功能，盆腔B超（经腹部或经直肠）。在明确诊断的过程中，要同时进行有效的止血治疗。本患者入院时阴道出血多伴头晕乏力等贫血症状，病情较急重，尽快采取有效的措施止血是首要考虑的治疗方案。青春期无排卵型功血患者在出血量多、已有中度或以上贫血时，可立即使用性激素类药物止血，同时配合输血、抗感染、补铁、补液等对症支持治疗，与此同时，完善与鉴别诊断相关的检查，这样既控制了病情，抓住了治疗时机，又明确了诊断，可以随时调整治疗方案。

教授　同意上两位医师的分析。功能失调性子宫出血简称功血（DUB）是一种常见病，它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而无全身及生殖器官器质性病变存在，但功血有时可合并器质性病变，如：子宫肌瘤、血液病等。80%～90%的功血为无排卵型功血，其中青春期占56．1%，生育期占31．7%，绝经过渡期占12．2%。无排卵性功血是由于子宫内膜受单一雌激素刺激无孕酮对抗而发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。正常月经表现为规律性和自限性，而大多无排卵功血因子宫内膜受单一的雌激素影响，内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加，易自发溃破出血。同时因无孕激素作用的子宫内膜血管缺乏螺旋化，不发生节律性舒缩，子宫内膜不能同步脱落，造成出血时间长，量多不易自止。此外，大多数无排卵功血还合并凝血纤溶功能异常和前列腺素异常。临床上表现为出血“三不规律”及无排卵征象。①周期长短不规律，从相隔数天到数个月不等；②经期长短不规律，从数天到数十天不等；③经量多少不规律，有时汹涌伴血块，伴随贫血、头晕，有时淋漓不断；④BBT单相。通过病史、体检、妇检，辅助检查（B超、诊刮、宫腔镜、BBT）以及实验室检查（生殖激素测定、凝血因子和血小板），可以诊断无排卵功血。对于青春期功血，主要是止血和调整周期。大量出血时，治疗要求达到24小时内出血量明显减少，48～72小时出血停止。性激素止血包括3种方法：①内膜修复法，即用雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长，螺旋小动脉关闭。②内膜萎缩法，即长期大量用孕激素、口服避孕药促使内膜萎缩。③内膜脱落法即短期用孕激素促内膜向分泌期转变，停药后内膜同步脱落，也称药物性刮宫。临床上常用止血的性激素有：①肌内注射三合激素（含苯甲酸雌二醇1．25mg，黄体酮12．5mg，丙酸睾酮25mg）1支im　q8h；②口服雌激素如结合雌激素（倍美力）1．25～2．5mg　q6h或己烯雌酚2mg　q6h；③口服孕激素如炔诺酮（妇康片）8片q8h或q6h或甲羟孕酮（安宫黄体酮）6～8mg　q8h或q6h；④短效口服避孕片如妈富隆1片q8h或q6h。雄激素与雌孕激素合用可辅助止血，常用丙酸睾酮50mg　im　qd；另外，辅助性激素止血的药物还包括抗前列腺素类药物（NSAID）如甲芬那酸、氯芬那酸、氟芬那酸和抗纤溶制剂如氨甲苯酸、氨基己酸、氨甲环酸。某些合并中重度贫血的功血患者，需及时输血，可以快速缓解贫血相关症状。对于诊断性刮宫和药物性刮宫分别适用于围绝经期功血患者和少量淋漓出血而无贫血的功血患者，此两种止血方法一般不用于青春期功血患者。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　入院后检查结果已回报：尿常规、凝血功能、急诊生化、胸部X线片、心电图均无异常。妇科B超：子宫后倾位，大小正常，内膜线清，肌层回声均匀，右卵巢大小为3．5cm×3．9cm，内见液暗区3．0cm×2．4cm，左卵巢大小为2．5cm×2．7cm，子宫直肠窝有一液性暗区3．8cm×2．1cm。用三合激素24小时后患者阴道出血基本停止。入院第1天、第2天各输浓缩红细胞2U，改善急性失血性贫血症状。同时每天监测血常规：入院第1天（2003－06－06）Hb　60．5g／L，HCT　19．3%，WBC　4．83×109／L，N 0．496，L　0．378，PLT　317×109／L；第2天（2003－06－07）Hb　93g／ L，HCT　30．6%，WBC　11．6×109／L，N　0．665，L　0．249，PLT　321 ×109／L；第3天（2003－06－08）Hb　109g／L，HCT　35．2%，WBC 11．9×109／L，N　0．761，L　0．169，PLT　264×109／L。由此，我们基本可以排除生殖器官器质性病变和全身性疾病，进一步明确诊断为青春期功血。现问题是止血后的后续治疗应注意什么呢？请上级医师对下一步的处理进行指导。(www.xing528.com)

主治医师　止血以后治疗的关键是调整病人月经周期，恢复排卵。通常出血停止后，我们以1／3的前次性激素用量递减，并最后维持于正常生理量或略超过生理量，用药时期相当一个月经周期，即人工周期。人工周期有如下方法：①倍美力0．625～1．25mg，qd×20天或己烯雌酚1mg，qd×20天，第11天起加用甲羟孕酮4mg，bid／tid×10天；②炔诺酮（妇康片）4片q12h×20天；③短效口服避孕片0．625～1．25mg，qd×20天。以第一种方法最常用。本例患者在快速有效的止血输血后症状改善迅速，止血的后续治疗可用己烯雌酚1mg，qd×21天，后10天加用孕酮4mg　bid。患者出院时要嘱咐其按时按量服用调经药物，服药如有不良反应发生要随时求诊，切忌漏服乱服及擅自停服。定期门诊随诊，坚持测基础体温。此外，病程中要鼓励病人建立月经恢复正常的信心，加强营养，增强体质。

教授　同意两位的意见，本病是由于内分泌失调而引起的不正常的子宫出血，表现为月经周期、经期，经量的异常。青春期由于中枢调节月经周期的功能尚未健全，促卵泡生长激素的水平高于促黄体生长激素，而且垂体对卵巢的反馈也不够敏感。因此卵巢虽然有促使卵泡生长的雌激素，但是缺乏排卵所必需的促黄体生成激素的高峰，所以不能排卵，子宫内膜仅仅受雌激素的作用而发生增生变化，甚至增生过长，当体内雌激素水平发生较大波动时，就发生不规则子宫出血。青春期功血的临床表现主要是不规则子宫出血，往往先有一段时间停经，然后突然大量出血，延续几个星期甚至更长时间，不易自止，也可以表现为断断续续的出血，量时多时少，失血过多者可继发重度贫血。青春期功血的治疗以止血，调整周期为主。止血有一般止血药和性激素止血，调整周期用激素药物。

总的来说，本病处理上应注意的几个关键问题有：①在诊断上，对所有不规则阴道出血，首先必须排除生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶。②止血方面，要求能迅速止血和调整月经周期，但必须合理选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量，使患者避免不必要的过多出血，并尽可能减轻肝脏负担。③坚持随访至关重要，功血复发率较高（即使恢复排卵），尤其对子宫内膜增生过长者更应长期随访。当月经比较正常时，会被认为疾病痊愈，对短期闭经并不在意，往往可发生多量出血而再次就诊。因此，在停药观察告知月经延期应及早就诊，对已有排卵者基础体温为一简便、有效的检测方法。

【预后及随访】

入院4天后，患者阴道出血完全停止，面色转红润，一般情况好，无乏力，头晕。出院带药：己烯雌酚1mg，qd×21天，甲羟孕酮4mg，bid×10天（与服己烯雌酚的后10天同服），速力菲1片bid，维生素C 0．2tid。嘱其月经来潮后第1天回院复诊，观察月经量情况。

【最后诊断】

①青春期无排卵型功血；②中度失血性贫血。

【述评及相关进展】

月经是子宫内膜在卵巢性激素作用下发生的周期性子宫出血。卵巢性激素一方面影响子宫内膜的发育，另一方面又通过正负反馈作用（即刺激与抑制）影响下丘脑－垂体的活动。正常情况下，下丘脑－垂体－卵巢三者相互影响和相互制约，以维持动态平衡，这是月经周期的主要调节机制，称为下丘脑－垂体－卵巢轴，此轴的活动又受大脑皮质控制。因此，从大脑皮质到卵巢，任何一个环节发生障碍，都可破坏平衡，导致卵巢功能紊乱，从而影响子宫内膜，引起功能失调性子宫出血。

青春期功能失调性子宫出血，大多由下丘脑管理垂体促性腺激素合成与释放的中枢延迟成熟而引起，下丘脑－垂体－卵巢轴不能正常活动，卵巢排卵发生障碍，卵巢内有卵泡发育，能分泌雌激素却不能成熟。血内雌激素水平随卵泡的生长和萎缩而上下波动，雌激素水平高时，子宫内膜增生；雌激素水平低时，则子宫内膜失去支持而坏死、剥脱与出血。所以，青春期功能失调性子宫出血常表现为月经周期紊乱、经期长短不一和出血量时多时少。有时大量出血；有时先短时间停经，然后出血不止；有时一开始就是不规则出血；也有周期尚准，但经量增多和经期延长。倘若出血多或出血时间长且反反复复，必然引起贫血。因此，必须抓紧治疗。治疗原则为纠正贫血，补充营养，适当休息；在医师指导下应用性激素止血，然后，调整周期。病情控制以后，必须注意锻炼，增强体质，提高健康水平，防止过度疲劳，避免精神刺激，注意经期卫生，以防复发。

（谢梅青　金　星）