月经紊乱5年，阴道不规则流血伴头晕2个月病例研究

【病历摘要】

患者28岁，因“月经紊乱5年，阴道不规则流血伴头晕2个月”入院。病人13岁月经初潮，23岁之前月经基本正常，23岁开始出现月经紊乱，初始时以周期延长为主，40～60天不等，月经期并无明显延长，经量亦无明显增多，但近2年月经期逐渐延长，月经量逐渐增多，阴道出血时常持续半个月不止，量多时为正常时的3～4倍，量少时点滴持续不止。诊断为“功能失调性子宫出血”。最近2个月不规则阴道流血，开始1个月余出血量较少，后逐渐增多，近1周每天换卫生巾10余次，且出现面色苍白、头晕、四肢乏力，食纳差。婚育史：20岁结婚，G1P1，21岁时顺产1女，产后6个月恢复月经来潮。

体格检查　T　36．8℃，P　80次／分，BP　100／60mmHg。发育正常，营养中等，贫血面容，精神疲倦，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，胸廓对称无畸形，双乳无异常。妇科检查：外阴阴毛分布均匀，阴道有血污，宫颈苍白，无抬举、摇摆痛。子宫后位，饱胀、质中，活动度尚可，无压痛。双侧附件无增厚及压痛。

实验室及辅助检查　Hb　48．5g／L，RBC　2．81×1012／L，WBC 2．35×109／L，N　0．44，L　0．39，M　0．14，其他0．03，PLT　273×109／L，血型A型。内分泌检查：孕酮16nmol／L，雌二醇540pmol／L。门诊盆腔B超检查提示：子宫饱胀，内膜厚度18mm，双侧附件未见明显异常。半年前门诊行诊断性刮宫，病理检查结果：子宫内膜单纯性增生过长。基础体温呈单相。

入院诊断　①功能失调性子宫出血；②重度贫血。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有如下特点：28岁女性，月经紊乱5年之久，多方求医，经反复中西医结合治疗，但效果欠佳。此次阴道流血2个月，出血量多，面色苍白，神疲乏力，食纳差，睡眠一般。脉细弱。门诊一再治疗无效再次住院医治。血红蛋白48．5g／L。已育1女7岁，身体健康，暂时无再生育要求。入院诊断同上述。该病人入院后仍阴道流血多，应如何治疗，请上级医师给予具体指导。

主治医师　从该病人的病史、症状、体征及辅助检查来分析，无排卵型功能失调性子宫出血、重度贫血的诊断成立。

无排卵型功能失调性子宫出血主要发生在青春期和更年期妇女。本例起病于生育期。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能尚未稳定，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正、负反馈作用；此时期垂体分泌卵泡刺激素（FSH）呈持续低水平，黄体生成激素（LH）无高峰形成；因此虽有成批卵泡生长，有些却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。无排卵型功血属于雌激素撤退性或雌激素突破性出血。在雌激素的长期作用下，子宫内膜不断增生，呈增生期内膜。持续增生则会演变为子宫内膜增生过长，其类型根据程度分为：单纯型增生过长（腺囊型增生过长）、复杂型增生过长（腺瘤型增生过长），进而演变成非典型增生过长，最终发展结局是子宫内膜癌。由于缺乏孕激素的对抗作用，子宫内膜增厚，血流供应增多，腺体增多，间质支架缺乏，组织变脆。当体内雌激素水平波动时，子宫内膜则发生脱落出血；若雌激素水平高，波动幅度大则出血量多；雌激素水平低，波动幅度小则出血量少而时间长。此外，无排卵型功能失调性子宫出血的出血量还可能与子宫血管异常（如子宫小动脉缺乏螺旋化及节律性收缩）、凝血和纤溶异常（如纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物、凝血因子缺乏）、前列腺素（PG）比例异常［地诺前列酮（PGE2）超过前列腺素F2α（PGF2α）、依前列醇（PGI2）］等因素有关。

本病需与流产、异位妊娠等疾病相鉴别。流产亦有阴道少量出血，但流产者有早孕反应，妊娠试验阳性，B超检查可见妊娠囊在宫内，而无排卵型功能失调性子宫出血无上述妊娠征象。异位妊娠可有阴道不规则流血，但异位妊娠有早孕反应，妊娠试验阳性，或有停经后小腹疼痛病史，B超检查可见妊娠囊在子宫腔以外部位，无排卵型功能失调性子宫出血无上述改变。

本病还应注意与妊娠并发症如产后子宫复旧不全、胎盘残留等，生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等，生殖道肿瘤如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、滋养叶细胞疾病等相鉴别。

治疗应嘱病人卧床休息，进食富含营养饮食，输洗涤红细胞以纠正重度贫血，由于长期阴道流血，要预防感染。病人半年前曾诊断性刮宫病理示“子宫内膜单纯型增生过长”，本来这次入院最好能做宫腔镜检查，但病人出血多，暂时不宜进行；可以先行分段刮宫，一方面可止血，另一方面可了解子宫内膜的情况，刮宫时应先刮取宫颈管内组织，而后探查宫腔，刮遍宫腔各方位，特别要注意两宫角部。诊断性刮宫术前术后给予抗生素。做心电图检查以了解心脏情况，抽血查肝功能及凝血因子的测定以排除由于内科疾患导致的不正常子宫出血。

【第二次查房】　（入院后第7天）

住院医师　病人入院后第2天行分段刮宫，宫颈管未刮出明显组织，宫腔内刮出组织物较多，为明显增厚的子宫内膜，送病理检查，术前、术后给予抗感染治疗。病人拒绝输血治疗。诊刮术后第3天病人阴道流血停止。复查血常规：Hb　44．3g／L，RBC　2．89× 1012／L，WBC　2．94×109／L，PLT　260×109／L。子宫内膜病理检查结果：子宫内膜单纯型增生过长，局部复杂型增生过长并轻度不典型增生。心电图、肝功能、凝血功能检查未见异常。病人目前阴道流血虽止，但仍面色苍白，神疲乏力，重度贫血仍未纠正。下一步治疗的方案如何？请上级医师指导。(www.xing528.com)

主治医师　从临床表现及辅助检查结果来看，本病诊断已明确。目前主要是治疗问题。药物治疗主要是激素治疗。对不同的病人应采用不同的方法：对青春期、育龄期病人应以止血和调整月经周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；对更年期妇女止血后以减少经量为原则。对本例治疗方案应为止血、调整月经周期。

长期受雌激素作用的病人首选孕激素止血。其止血机制在于使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期改变，内膜表面形成结构致密的假蜕膜层，覆盖创面而止血，停药后内膜脱落较彻底，出血类似于月经，一般3～7天干净。本例病人出血时间长且量多，血红蛋白低于60g／L，用此法应慎重，防止发生撤药性出血时血红蛋白再次下降导致贫血甚至休克。

调节月经周期可用雌激素、孕激素序贯疗法。

1．全周期疗法：①雌孕激素人工周期疗法，适用于青春期或生育年龄卵巢功能较低落，子宫偏小者，戊酸雌二醇1～2mg／d，或结合雌激素0．625～1．25mg／d，或己烯雌酚1mg／d，疗程20～22天，在后10天加甲羟孕酮8～10mg／d（口服），或在后5～7天加黄体酮10mg／d（肌内注射）。②雌激素、孕激素合并疗法，适用于生育年龄，雌激素水平偏高、子宫内膜较厚或子宫较饱满者，用药后内膜的增生可受到抑制，会出现持续而不成熟的分泌反应，结果内膜变软变薄，经量减少。复方炔诺酮片（避孕片1号）全量或半量或复方甲地孕酮片（避孕片2号）全量或半量每晚1片，疗程22天。③全周期大剂量孕激素疗法，氯地孕酮或甲地孕酮160mg，每天1次，每21天为1周期，连用3～6周期，适用于子宫内膜呈腺瘤型的月经失调病人，内膜可恢复正常，可防止内膜癌的发生。

2．后半周期短期疗法：①雌孕激素合剂，戊酸雌二醇1mg／d，或结合雌激素0．625mg／d，或己烯雌酚0．5～1mg加甲羟孕酮6～10mg或炔诺酮（妇康片）5mg，在月经周期第16～18天开始每晚口服1次，共10天；②雌孕雄激素合剂，戊酸雌二醇1mg／d，或结合雌激素0．625mg／d，己烯雌酚0．5～1mg加甲羟孕酮6～10mg和甲睾酮（甲基睾丸素）5～10mg，在月经周期第16～18天开始，每晚口服1次，甲睾酮为舌下含服，共10天。本例由于雌激素水平偏高，子宫内膜较厚，子宫较饱胀，可采用雌、孕激素合并疗法。

教授　本例入院以后及时行诊断性刮宫既明确诊断，又迅速止血，治疗得当。但病人严重贫血，应尽量说服病人接受输血以纠正贫血。本例的子宫内膜已由单纯型增生过长发展到轻度不典型增生，不典型增生已不属“功血”范畴，是“癌前病变”。患者病程长，治疗效果不佳，已生育1女，无再生育要求，具备手术指征，可考虑在输血改善贫血后择期行全子宫切除术。但患者年轻，应保留双侧卵巢。

【后记】

经反复与病人及家属沟通，病人最终接受治疗方案，术前先后少量多次输同型红细胞6U，至手术前1天复查血常规：Hb 103g／L，RBC　4．69×1012／L，WBC　6．92×109／L，PLT　331×109／L。因手术前1天病人又出现少量阴道流血，给予丙酸睾酮50mg肌内注射，并于术晨再注射1次，以减少盆腔充血利于手术。手术如期进行，术中见子宫增大如孕50天，双侧附件未见明显异常，行全子宫切除术，术中出血约50ml。术后予抗炎及支持治疗，并应患者要求请中医会诊，中药以补肾健脾、补益气血治疗。病理诊断：子宫内膜符合复杂型增生过长，局部轻度不典型增生。术后7天伤口拆线，甲级愈合，痊愈出院。出院前复查血常规：Hb　100g／L，RBC　3．54×1012／L，WBC　5．10×109／L，PLT　325×109／L。

【最后诊断】

①功能失调性子宫出血（子宫内膜不典型增生）；②重度贫血。

【述评及相关进展】

无排卵型功能失调性子宫出血临床上最常见的症状是子宫不规则出血，出血期间应避免过度疲劳和剧烈运动，注意休息，增加营养，纠正贫血，改善全身状况，必要时给予输血及预防感染。药物治疗主要是内分泌激素治疗，对不同的病人应采用不同的方法：对青春期、育龄期病人应以止血和调整月经周期为主，促使卵巢恢复功能；对更年期妇女止血后以减少经量为原则。使用内分泌治疗时应计划周密，制定合理方案，应当使患者充分理解治疗的持续性和长期性，顺应医嘱，坚持治疗，不应频繁改变求治医师，改变治疗方案。治疗期间需要密切注意子宫内膜的病理演变，当药物保守治疗无效，子宫内膜发生不典型增生时宜及时全子宫切除，以免演变为子宫内膜癌。

（徐　岚　陈　勍）