病例分享：阴道流血16天，月经紊乱半年

【病历摘要】

患者53岁，因“月经紊乱半年，阴道流血16天”于2006年12月16日入院。患者平素月经规则，半年前起月经周期不规则，从10多天到3个月不等，经期持续5～10多天，经量时多时少。前次月经10月3日，LMP　12月1日，月经来潮至今未净，经量为既往经量的7倍，有较多血块，伴头晕、眼花、全身乏力和胸闷、心悸、气促等不适。2天前在外院就诊，查B超示“子宫肌瘤，宫腔积液”。血常规示“Hb　63g／L”。尿妊娠试验“阴性”，拟诊为“子宫肌瘤”，予丙睾、止血药等治疗（具体用药不详）。阴道流血量稍减少，但头晕、乏力、胸闷、心悸、气促等不适无明显改善。今来我院门诊就诊，查血常规“Hb　58g／L”，遂收入院。20岁结婚，G5P5A0，均为足月顺产，20年前行“结扎术”，配偶体健。月经史：14岁初潮，月经周期30天，经期3～4天，LMP　2006年12月1日，经量中，色暗红，无血块，无痛经。

体格检查　T　36．2℃，P　90次／分，R　20次／分，BP　110／67mmHg。发育正常，营养一般，神清，精神稍倦，贫血貌。专科检查：外阴。发育正常，阴毛呈女性分布，阴道通畅，可见较多血块。宫颈光滑，无举痛。宫体前位，增大如孕7周，质稍硬，活动好，无压痛。双附件区未扪及包块，无增厚或压痛。

辅助检查及实验室检查　2006年12月16日B超示：肌壁间子宫肌瘤2个，分别为25mm×22mm×20mm，15mm×12mm× 12mm，宫腔积液。血常规：Hb　58g／L。

入院诊断　①子宫壁间肌瘤；②重度贫血。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本病例临床特点为53岁妇女，月经紊乱半年，阴道流血10多天，流血量多，有血块，伴头晕、眼花、全身乏力和胸闷、心悸、气促等不适，经丙睾，止血药等治疗无明显效果，妇科检查子宫增大，B超提示子宫肌瘤，宫腔积液。Hb　58g／L。诊断为子宫肌瘤，重度贫血。因病人为急性失血导致重度贫血，应首先予输红细胞改善贫血，后行诊断性刮宫，一方面可以迅速止血，另一方面通过病理检查，排除子宫内膜病变。

主治医师　本病例为一围绝经期妇女，近半年有明显的月经周期紊乱，月经量时多时少，这种出血的特点是无排卵性功能失调性子宫出血的典型表现。子宫肌瘤所致的月经改变，应表现为月经量多和经期延长，随着肌瘤的增大，有逐渐加重的趋势，而不应表现为月经量时多时少，没有明显的周期紊乱。还有B超提示为2个肌壁间小肌瘤，不至于引起明显的月经改变。所以本病例考虑第一诊断应为无排卵型功能失调性子宫出血，第二诊断才是子宫肌瘤。同意首先予输红细胞，改善贫血，后行诊断性刮宫，一方面可以迅速止血，另一方面可明确诊断。

教授　同意主治医师的意见。本病例根据病人的年龄和阴道出血的特点，应首先考虑无排卵型功能失调性子宫出血的诊断，结合妇检和B超的结果，子宫肌瘤的诊断也成立。当然子宫内膜癌的诊断也不能完全排除，这要等诊刮的病理结果才能确诊。因为以上三种病都与雌激素的长期刺激有关，所以围绝经期的妇女出现月经的改变，这几种病都要考虑到，临床上常常可见两种病同时存在。在疾病诊断的过程中，医师不能只靠辅助检查，而忽视了病史。功血和子宫肌瘤都可以引起月经增多，导致贫血，但两者在治疗上是不一样的，子宫肌瘤引起月经增多，导致贫血是手术治疗的指征，而功血导致贫血，首先考虑药物治疗。此病例同意先予输红细胞，改善贫血后行分段诊断性刮宫，并可给予止血药辅助治疗，补充铁剂及预防感染。

【第二次查房】　（入院后第4天）(www.xing528.com)

实习医师　患者经诊刮和止血对症治疗，现精神好转，仍有少量阴道流血，无发热，无腹痛。复查血常规示：Hb　75g／L；病理结果：子宫内膜单纯型增生；其他各项检查无异常。

住院医师　结合病史、体征和辅助检查，诊断为：①无排卵型功能失调性子宫出血；②子宫肌瘤；③重度贫血。患者功血合并子宫肌瘤，治疗上有矛盾。功血须用性激素治疗，而子宫肌瘤是性激素治疗的禁忌证，下一步该如何处理。

主治医师　同意以上诊断。本病例引起月经紊乱和月经过多的主要原因是功血，此患者的子宫肌瘤不至于引起上述症状，所以下一步治疗主要针对无排卵型功血。患者目前经诊刮术后已基本达到止血的目的，下一步应以调节月经周期为原则，因病理结果为子宫内膜单纯型增生，是单一雌激素水平较高或长期作用所致，可应用孕激素治疗，使子宫内膜转化为分泌期。炔诺酮是一种合成孕激素，其孕激素作用强，能使子宫内膜转化为蜕膜样变，逆转子宫内膜的过度增生，同时也有一定的抗雌激素活性以及较弱的雄激素活性，所以子宫肌瘤的患者也可谨慎使用。

教授　同意两位医师的分析，本例可用炔诺酮治疗，治疗中子宫肌瘤可能增大，但如果不用药治疗，月经紊乱和经量增多会继续存在，直至绝经。但即使不用激素治疗，只要还没绝经，肌瘤就有增大的可能。另外，也可应用促性腺激素释放激素（GnRHa），可达到“药物性卵巢切除”的作用，用药第2个月后一般可闭经，并使肌瘤缩小，因患者已53岁，接近绝经期，使用GnRHa　6个月后有可能过渡到绝经，对功血和肌瘤都有作用。但也有可能停药后，月经恢复，功血会复发，肌瘤也会逐渐增大。另如果患者不愿意接受药物治疗，因患者已53岁，无生育要求，可行子宫内膜去除术（宫腔镜子宫内膜切除术、利用微波、热球和射频消融等去除子宫内膜），使患者月经减少甚至闭经；也可选择行子宫切除术，达到功血和子宫肌瘤两者根治的目的。这些情况都要跟患者说清楚，我们推荐应用炔诺酮，其他方法也可选用。炔诺酮可用5～10mg，每天1次。

【最后诊断】

①无排卵型功能失调性子宫出血；②子宫壁间肌瘤；③重度贫血。

【预后及随访】

查房后即用炔诺酮7．5mg，每天1次服用，用药2天后阴道流血停止，连续用20天，停药2天月经来潮，经量较上次月经明显减少，但比月经紊乱前多，月经第5天经量少，继续服用炔诺酮7．5mg，每天1次，连续服用20天，停药2天月经来潮，经量与平时月经量相仿。继续服用炔诺酮5．0mg，每天1次，连续服用20天，停药2天月经来潮，经量与平时月经量相仿。复查B超，子宫肌瘤无明显增大（肌壁间子宫肌瘤：27mm×23mm×20mm，18mm× 13mm×12mm）。停药观察，嘱患者注意月经情况，有月经异常再复诊。

（黎燕霞　张晓薇）