【病历摘要】
病人，24岁，因“夫妇同居4年未孕”于2005年8月14日入院。患者平素月经规则，周期30天，经期3～5天，经量中等，3年前开始有痛经，于经前2天开始，经后痛止，不需服用止痛药。4年前开始同居，性生活正常，未避孕未孕。1年前曾因“不孕”在外院检查“未见宫颈”，B超检查显示“子宫偏小”，当地诊断为“阴道子宫先天性发育异常”。患者要求进一步诊断和治疗而入院。
体格检查 T 36．8℃，P 85次／分，R 20次／分，BP 115／70mmHg。发育正常，营养中等。全身无多毛。妇科检查，见外阴发育正常，阴毛呈女性分布，已婚未产式。阴道前段通畅，能容2指，阴道黏膜光滑，顶端呈闭锁状，未见宫颈。子宫体后位，单宫体，偏小，质中，活动好，双侧附件无异常。
辅助检查和实验室检查 本院B超结果：子宫大小为30mm×45mm×59mm，双附件未见异常。
入院诊断 ①原发不孕；②阴道不完全横膈；③子宫发育不良。
【第一次查房】 （入院后第2天）
实习医师 汇报病史如上。
住院医师 该病人的病情特点是：24岁女性，因同居4年未避孕未孕入院。其月经史、既往史、性生活史均正常。体查发现外阴发育正常，阴道下段通畅，但顶端闭锁，未见宫颈。子宫体后位，单宫体，偏小，质中，活动。双侧附件区未扪及包块，无压痛。外院及本院B超均提示子宫较正常生育年龄妇女略小、双附件无异常。根据以上资料，考虑诊断是：①阴道不完全性横膈；②原发不孕。考虑不孕的原因主要与阴道横膈有关，患者月经正常，横膈应为不完全性，经血才得以流出。目前要进一步检查，明确生殖道畸形的类型。确诊是单纯性的阴道横膈可以行横膈切开术吗？请上级老师指导。
主治医师 从该病人的病史及体征来看，阴道不全横膈的诊断是明确的。但横膈后方的结构如何暂时还未明确。是否切开横膈就能解决问题呢？
阴道横膈大多位于阴道中上段，是由于两侧副中肾管连合后，尾端与尿生殖窦相连处未贯通或部分贯通所致。女性生殖器官起源于不同始基，经过复杂的演化过程，形成女性内、外生殖器。女性生殖器官发育异常可发生于某一个原始器官（即始基），如生殖器，副中肾管，泄殖腔或外生殖器；也可同时发生于多个原始器官，其表现形式可能是某一原始器官发育不全，也可能是在分化演变过程中发育受阻，或因为受到某种干扰而形成生殖器官发育畸形。阴道上端是由副中肾管尾端演变而成。在胚胎发育过程中，如果副中肾管的发育受到干扰，便可出现阴道发育异常。
阴道横膈可以分为两种：①完全横膈，位于阴道的任何部位，横膈无孔隙。月经来潮后，经血被阻于横膈上。表现为周期性阴道胀痛，并逐渐加重。逐渐出现周期性的下腹疼痛。若阴道横膈位于阴道口处，横膈被积血压迫呈紫蓝色，向外膨出。体查未能见到宫颈，可以在阴道上方触及肿块，有触痛。宫腔及输卵管积血时，可以触及增大的子宫和双侧附件肿块，均有明显触痛。②不完全横膈，在横膈的中央或偏于一侧有孔隙。不影响经血引流。但当横膈孔隙较小，经血引流不畅，阴道出血淋漓不净，也可能有经血聚积，横膈位置较高，不影响性生活。阴道内触及横膈，但不能暴露宫颈。某些不全横膈不影响受孕，在临产后才发现。
有时阴道横膈可以合并其他生殖道畸形，但B超检查并未发现子宫、双附件有异常，且患者月经正常，横膈处应有孔隙引流月经血，故不全横膈诊断成立。这也是原发不孕的原因。需要进一步检查明确的问题是，找出孔隙的位置，并明确孔隙与宫颈的距离，横膈后方有无粘连，这些与手术的方式与预后都有重要关系。必要时可以行碘油造影。
教授 患者不全阴道横膈的诊断是成立的，但患者月经能正常流出，横膈的孔隙到底在哪里？横膈后情况未明确，如果横膈与宫颈、穹隆粘连严重，那么就根本没有切开手术的必要，患者的生育问题也许就很难解决。大意的手术治疗是不可取的。因此我们需要先确定横膈的情况、横膈后有无粘连、与宫颈的关系等。必须对患者进行再次详细的妇科检查。
检查结果 外阴检查如前。闭锁的阴道顶端黏膜皱褶存在，无充血，与阴道黏膜组织相似。在阴道顶端右侧有一个2mm× 3mm大小的小孔，双合诊在阴道顶端上方扪及一个花生米大小结节，与子宫关系密切，质地硬。单子宫，前位，稍小，活动好，无压痛。双附件未及包块，无压痛。用一条直径2mm的宫腔探针经阴道顶端处的小孔探入，发现这个横膈后面另有一空隙，膈与后方组织无粘连。探针探及质硬似金属的“组织”。
从妇科检查结果看，一般来说阴道横膈是因为胚胎发育阶段阴道在腔化过程中，某一部分的组织未被吸收贯通或部分吸收贯通，即是位于阴道内任何部位的横行膈膜，厚1～1．5cm。把阴道分隔成上下两段。如果这个横膈是先天性形成的，那么横膈后质硬的“组织”到底是什么东西？手术前应该明确这个组织的性质，考虑到术中如何处理这个组织。下一步应该行宫腔镜检查。横膈上的孔隙只有2～3mm，可以用小儿宫腔镜器械做检查。一方面可以进一步了解横膈与宫颈的位置关系，另一方面可以了解宫颈发育有无异常。(www.xing528.com)
【第二次查房】 （入院后第4天）
住院医师 常规检查未发现异常。入院第3天即行宫腔镜检查。在宫腔镜下，扩张阴道顶端右侧小孔后置入小号宫腔镜，见横膈后方为一空隙，其内分泌物不多，宫颈存在，并见宫颈外口，形态正常。宫颈前方有一游离的异物。考虑为阴道异物并阴道上端粘连。阴道横膈可能为阴道黏膜粘连所致。
主治医师 从宫腔镜结果看，能明确几点：①宫颈形态正常。结合B超检查，患者的内生殖器官发育正常，无畸形。②阴道横膈后方与宫颈无粘连，有空隙。③横膈后方的质硬“组织”是金属异物。可以推断，是阴道异物长期存在，刺激阴道黏膜，慢性炎症以致黏膜增生形成不完全横膈。既然横膈的形态、后方情况都已了解，可以行横膈切开术，是否需要术后行阴道模具扩张阴道，请上级医生指示。
教授 患者已行宫腔镜检查，发现为阴道异物所致阴道上端粘连，不完全闭锁。追问病史，无法确定异物是何时放入阴道。但从形成的粘连看，肯定为长时间刺激所致。幼儿阴道异物不少见，但多会因为异物刺激，并发炎症，阴道分泌物增多，从而就诊发现。但如果异物未被发现并取出，异物长期存在，反复炎症刺激阴道黏膜及肉芽组织增生，甚至出现阴道部分或全部闭锁。该病例为阴道上端不完全闭锁。检查确定粘连隔膜后方无粘连，宫颈发育正常，手术治疗可行。术式选择横膈切开即可。阴道上端并无明显缩窄现象，术后可无需放置阴道模具。术后可以过正常夫妻生活，减少术后瘢痕收缩、导致阴道缩窄的并发症。并可以准备怀孕。
【预后及随访】
入院后第5天，在硬膜外麻醉下行阴道粘连分离修补术。术中放射状切开阴道上端粘连隔膜，剪除部分隔膜后，用可吸收线间断缝合边缘。术中取出阴道异物，为一个金属跳棋。横膈后方无粘连，宫颈形态正常。术后未放模具。术后3天患者出院。该病人在术后当月即获宫内妊娠，最后足月顺产。
【最后诊断】
①阴道异物导致阴道粘连闭锁；②原发不孕。
【述评及相关进展】
总结该病例的发病原因是阴道异物导致阴道粘连闭锁。通常阴道异物多见于幼女或女童，她们因为好奇等原因，在玩耍时把异物塞入阴道内，异物的刺激导致异物性阴道炎，多有阴道分泌物增多，甚至有少量阴道出血。通常因阴道炎症就诊，检查发现阴道异物并取出。某些女童因无知或害怕父母责骂，无视不适或不敢告知父母，异物长期刺激，阴道黏膜及肉芽组织增生，甚至出现阴道部分或全部闭锁。该病例即为阴道上端不完全闭锁。
成年已婚妇女阴道异物较幼女多见。常见的异物有破裂的避孕套、阴道冲洗用品等。偶见由性虐待或性癖好而放置于阴道内的物品，比如手机、笔、瓶子各式各样都可能见到。但成年人往往会自行排出或到医院取出。造成反复阴道炎的比较少，导致阴道粘连的更是少之又少。因此推测该患者在儿童时期将跳棋放进阴道而一直未注意，导致阴道粘连闭锁。阴道粘连后与阴道横膈的症状相似。都有可能出现经血潴留，青春期周期性下腹疼痛，呈进行性加重。通常经过一两个周期后必然需要到医院求助。该患者的阴道粘连出现在上端，性生活正常，而且膈膜处居然留有一个小孔，经血得以流出，因此之前未发现异常。若粘连发生在阴道下半段，将无法进行正常的性生活。阴道上端的不完全粘连，若非导致不孕，或进行妇科检查，将会难于发现，直至阴道分娩时才能诊断。
该病例的处理上也值得一提。一般阴道横膈的处理是行横膈切开术，必要时术后加用阴道模具防止瘢痕挛缩。但生殖道畸形多种多样，横膈后方的结构未明确时手术，往往遇到预想不到的情况就措手不及。该病例横膈上有空隙，因此术前，在条件允许的情况下，进行宫腔镜检查是完全有必要的。如果没有宫腔镜的情况下，可以行碘油造影，这为手术方式的选择，术后的进一步处理都提供了参考依据。
（何钻玉 狄 娜 张帝开）
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