33周停经突发腰痛伴尿频尿急尿痛病例分析

【病历摘要】

患者30岁，因“停经33周，突发腰痛伴尿频、尿急、尿痛半天”于2006年3月5日入院。患者LMP　2005年7月15日，孕早期和中期超声检查示“宫内妊娠，单活胎”，孕期无阴道流血、流液等。半天前无明显诱因突然出现持续性腰部疼痛，无阵发性加剧，无向他处放射，伴畏寒、头痛、全身酸痛并发热，最高体温38．9℃。有尿频、尿急、尿痛，尿色淡红，无恶心、呕吐、腹泻或便秘。月经史：15岁初潮，月经周期28～32天，经期6～7天，经量中等。婚育史：28岁结婚，G1P0。既往病史无特殊，否认泌尿系结石或感染史。

体格检查　T　39．6℃，P　103次／分，R　22次／分，BP　108／85mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，痛苦病容，体查合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、出血点。心肺听诊无异常。腹部隆起，腹软，无压痛和反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区无叩痛。双侧肋脊点、肋腰点压痛，双肾区明显叩痛。双下肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围94cm，胎位ROA，胎心158次／分，无宫缩。肛查：宫口未开，宫颈管无消退，先露头，S－3。尿道口充血，阴道口见白色分泌物。

辅助检查　WBC　20．3×109／L，N　0．88，L　0．12。RBC 3．58×1012／L，Hb　102g／L，PLT　203×109／L。尿常规：尿蛋白（＋）、红细胞87个／μl、白细胞913个／μl、潜血（＋）、白细胞（）。血钾、钠、氯、肌酐、尿素氮、总蛋白正常，凝血指标正常。产科B超：宫内妊娠单活胎，胎儿大小符合孕33周。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠33周单活胎ROA；②泌尿道感染。

【第一次查房】　（入院第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有以下特点：①30岁生育年龄妇女，停经33周，胎动、胎心正常，无阴道流血及宫缩。②突发腰痛、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征半天，伴发热、畏寒、头痛、全身酸痛，无恶心、呕吐、腹泻。③高热、脉搏稍增快，双侧肋脊点和肋腰点压痛，双肾区叩痛明显，尿道口充血。④腹软，无压痛和反跳痛，无水肿表现。⑤血白细胞和中性粒细胞升高，尿白细胞明显增高，并血尿，蛋白尿。入院诊断如上所述，请上级医师指导诊断和处理。

主治医师　病人起病急骤，有高热和泌尿系统症状、体征，实验室检查见尿中有红细胞、白细胞、血白细胞升高，符合泌尿系统感染的表现。孕妇易发生泌尿道感染，主要与妊娠期的生理改变有关：①妊娠期雌激素及孕激素分泌大量增加，雌激素可使膀胱、输尿管、肾盂和肾盏肌层增生、肥厚；孕激素使平滑肌松弛，输尿管蠕动减弱，使膀胱对张力敏感性降低，易发生充盈过度，残余尿增多，为细菌繁殖创造条件。②输尿管受增大子宫压迫，形成机械性梗阻而纡曲扩张；膀胱受胎头和增大子宫的影响而向前、向上移位，易发生排尿不畅、尿液潴留或尿液反流入输尿管而发生感染。因子宫不同程度右旋，右侧输尿管尤其易受影响。③孕妇常有生理性糖尿，尿中葡萄糖、氨基酸、水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌繁殖、生长。④女性尿道比较短、直、宽，开口邻近阴道口和肛门，易受污染，细菌易沿尿道上行引起感染。此外，外阴阴道炎、尿道旁腺炎、肛门周围炎、不注意会阴部卫生或不洁性交，也可致尿路感染。泌尿系统感染的致病菌以大肠埃希菌最为常见，占75%～90%，其他尚有副大肠埃希菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、克雷伯杆菌等，铜绿假单胞菌少见。因此，可选用对大肠埃希菌为主的革兰阴性杆菌敏感的抗生素治疗，同时做清洁中段尿细菌培养及菌落计数，对细菌生长阳性者做分离培养及药敏试验，以指导临床用药。请上级医师进一步指导。

教授　同意妊娠合并急性泌尿系感染的诊断。妊娠期的泌尿系感染可分为无症状细菌尿、急性膀胱炎、急性肾盂肾炎等。无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，患者有细菌尿，但无任何尿路感染症状。孕期无症状细菌尿的发生率与非孕期相似，2%～10%，但其预后与非孕期不同，妊娠期的无症状细菌尿不会自行消失，若不治疗，20%将发展为急性肾盂肾炎。孕妇急性膀胱炎的发生率为1%，急性肾盂肾炎的发生率为1%～2%。急性肾盂肾炎多由膀胱感染上行发展而来，也可通过淋巴系统、血行感染，偶然由肾周感染直接蔓延所致。

急性肾盂肾炎对母儿影响大，是妊娠期最常见而严重的泌尿系统合并症，是孕期中毒性休克的首位原因，多发生于妊娠晚期和产褥早期。患病孕妇较非孕妇更易并发菌血症、败血症，可受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和（或）成人呼吸窘迫综合征，甚至诱发急性肾衰竭，约1／3患者可发生急性贫血。急性肾盂肾炎伴高热可引起流产、早产、胎儿死亡，在妊娠早期，还可致胎儿发育异常，使胎儿神经管畸形，特别是无脑儿的发生率增高。

临床上，不能单纯依靠症状和体征诊断尿路感染，要依靠实验室检查，特别是细菌学的检查确立诊断。尿常规发现白细胞显著增加，清洁尿标本沉渣有白细胞尿（脓尿），即白细胞≥5个／高倍视野或计数≥8×106／L，对诊断有帮助。诊断泌尿系感染的金标准是膀胱穿刺尿细菌定性培养。在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105／ml，尿沉渣镜检≥20个／高倍视野为真性的细菌尿。凡是有真性细菌尿，均可以诊断为尿路感染。若无症状，则要求有两次均为同一菌种、且为有意义的细菌尿。另外，膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长也为真性细菌尿。但目前尿路感染的定位诊断，仍缺乏满意的实验室方法。

该患者有高热、腰痛，有明显肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩痛，白细胞增加，应考虑有急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎的治疗原则是支持疗法、保持泌尿道通畅、积极抗感染。要及时检查血、尿常规，做血、清洁中段尿细菌定量培养和药物敏感试验，检测肝、肾功能。可做B超检查了解有无尿路梗阻、结石，肾盂扩张，肾脓肿或肾周脓肿等。急性期、孕妇均不宜做X线静脉肾盂造影检查（IVP）。要鼓励患者多饮水、必要时补液以保持每天尿量2　000ml以上。要注意及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。宜选择对胎儿影响较小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等，不宜选用四环素类、氯霉素、喹诺酮类药物，氨基糖苷类要慎用。患者症状较明显，宜静脉用抗菌药，用至退热72小时后，改为口服抗生素，1个疗程需要2～3周。急性肾盂肾炎可威胁母胎安全，因此要严密观察病情，密切监护母儿情况，及时发现、处理中毒性休克，预防发生多器官功能障碍。要注意监测胎儿宫内安危情况，预防死胎、早产的发生。

【第二次查房】　（入院第8天）(www.xing528.com)

住院医师　患者腰痛缓解，无畏寒、头痛、全身酸痛及尿频、尿急、尿痛，近2天无发热，尿量正常，尿色清。胎心正常。体温37．4℃，生命体征正常，双侧肋脊点和肋腰点已无压痛，双肾区微叩痛，血白细胞下降为10．3×109／L，中性粒细胞为0．76，血C反应蛋白由236mg／L降为20mg／L。昨天尿常规：白细胞（＋），红细胞3个／μl、白细胞5个／μl，尿蛋白（－）、潜血（－）。肝、肾功能正常，清洁中段尿细菌定量培养：大肠埃希菌生长，菌落数＞105／ml。血细菌培养无细菌生长。B超未见双肾、输尿管、膀胱结石、未见积水、肾脓肿声像，请上级医师指导下一步的处理。

主治医师　患者经抗感染治疗后症状、体征明显好转，体温下降，白细胞下降，尿白细胞减少，说明目前治疗有效，应继续抗感染治疗，复查清洁中段尿细菌培养。请上级医师指导，并请问对妊娠期无症状细菌尿和急性膀胱炎，应如何处理。

教授　尿路感染疗效的评定标准为①治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，没有细菌尿，或虽有细菌尿，但为重新感染，则可认为原先的感染已治愈；②有效：治疗后复查细菌尿转阴；③治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。

目前主张应根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗。非孕期无症状细菌尿不给予治疗，但妊娠期无症状细菌尿必须治疗，因治疗可使孕期急性泌尿系感染的发生率减少70%。对妊娠期无症状细菌尿和急性膀胱炎，抗生素的选择同样遵循对细菌敏感、对母胎安全的原则。妊娠期无症状细菌尿和急性膀胱炎的疗程一般为1周，急性肾盂肾炎的疗程为2周。

一般来说，抗感染如果得当，24小时尿培养可转为阴性，48小时可基本控制症状。当治疗72小时未见明显改善，要重新评估所使用的抗生素是否合适。若有培养结果，可根据培养结果选用对细菌敏感及对胎儿安全的抗生素抗感染，但如果治疗已显效，则无须按药敏换药。治疗后要追踪复查以明确治愈，以后每个月做尿细菌培养，直至妊娠结束。该患者经治疗已明显好转，说明致病菌对头孢曲松敏感，可继续使用。

【最后诊断】

①孕1产0宫内妊娠33周单活胎ROA；②妊娠合并急性肾盂肾炎。

【预后及随访】

患者用头孢曲松治疗1周后改口服头孢呋辛，共治疗2周，症状体征消失，血、尿常规正常，用药期间1周、2周和停药后1周、1个月复查尿细菌培养均阴性。妊娠40＋周经阴道分娩一活男婴，体重3　150g，新生儿Apgar评分10分。

【述评及相关进展】

妊娠合并急性肾盂肾炎是妊娠期严重的泌尿系统合并症，是孕期中毒性休克的首位原因，可威胁母儿安全。妊娠期无症状细菌尿和急性膀胱炎均可发展成为急性肾盂肾炎，妊娠合并急性泌尿系感染均应积极抗感染治疗。目前主张应根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗，抗生素的选择要遵循对细菌敏感、对母胎安全的原则。一般主张妊娠期无症状细菌尿和急性膀胱炎的疗程为1周，急性肾盂肾炎的疗程为2周，在停止抗菌药物后1周、1个月要追踪复查1次清洁中段尿细菌培养，确定治愈以后，每个月要做尿细菌培养，直至分娩。

（谭剑平）