6年甲状腺功能亢进停经39周：妇产科查房实录

【病历摘要】

患者29岁，已婚，护士，因“发现甲状腺功能亢进6年，停经39周”于2005年9月6日入院。6年前因“心悸、双手震颤”诊断为甲状腺功能亢进，初时用甲巯咪唑（他巴唑）治疗，近2年改用丙硫氧嘧啶（PTU），现每天服PTU　50mg。患者LMP　2004年12月6日，自觉胎动正常。孕期仍有手颤、怕热、多汗、易怒等症状，无心悸、气促。孕期在我院产前检查，超声检查胎儿未见明显异常。月经史：12岁初潮，周期25～30天，经量中等，无痛经。婚育史：27岁结婚，G1P0。否认家族有类似病史。

体格检查　T　36．8℃，P　84次／分，R　20次／分，BP　136／ 84mmHg。发育正常。全身皮肤黏膜无苍白。颈软，气管居中，甲状腺Ⅲ度肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，生理反射存在。产科检查：宫高32cm，腹围99．5cm，胎位LOA，胎心145次／分，骨盆外测量正常，宫颈管未消退，宫口未开。

辅助检查　7月26日游离T3（FT3）＝13．6pmol／L（1．84～7．39pmol／L），游离T4（FT4）＝24．5pmol／L（9．27～22．1pmol／L），促甲状腺素（TSH）＝0．089mU／L（0．3～4．5mU／L）。8月20日B超提示：宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于孕36周，胎盘Ⅰ级，羊水厚径36mm。NST正常，血、尿常规及肝、肾、凝血功能正常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠39周单活胎LOA；②妊娠合并甲状腺功能亢进。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：①29岁女性，停经39周，胎心、胎动正常，子宫增大如孕月，NST正常，B超未见明显胎儿畸形，羊水量正常。②6年前诊断为甲状腺功能亢进，近2年用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗，现每天服用PTU　50mg。孕期有手颤、怕热、多汗、易怒等症状，无心悸、气促。③体查：甲状腺Ⅲ度肿大，无血管杂音。④40天前复查FT3、FT4升高，TSH降低。请上级医师指导诊断和处理。

主治医师　甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌系统疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。据国内报道，妊娠合并甲亢的发生率为0．1%～0．2%。妊娠合并甲亢，一般来说，对怀孕前已确诊的患者，只要详细询问病史，诊断不难。但对妊娠期才发病、孕前起病未得到诊断或孕期复发者，诊断则比较困难。孕早期出现的恶心、呕吐、食欲下降、体重下降等反应，正常妊娠时的怕热、多汗、食欲亢进、易激动、脉搏快、甲状腺增大等一些代谢亢进表现均可与甲亢的症状混淆，对出现高代谢症候群者应警惕甲亢的可能，可借助实验室检查帮助诊断。甲状腺功能实验室检查，包括游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、总T3　（TT3）、总T4（TT4）、TSH的测定，是诊断甲亢的金标准，其中以FT3、FT4的升高最具意义。若FT3、FT4升高，TSH降低，甲亢诊断可以成立。妊娠期严禁做甲状腺吸碘（131I）试验，以防胎儿甲状腺组织遭受破坏而发生甲状腺功能低下。确诊甲亢后，应进一步寻找其病因。甲亢常见病因有弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、亚急性甲状腺炎、毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、慢性淋巴性甲状腺炎；少见病因有滋养叶细胞疾病、甲状腺癌、碘致甲状腺功能亢进症等，Graves病为最常见原因，占甲亢患者的60%～70%。该患者6年前诊断为甲状腺功能亢进，怀孕后仍有手颤、怕热、多汗、易怒等症状，检查甲状腺Ⅲ度肿大，40天前复查FT3、FT4升高，TSH降低，因此，妊娠合并甲亢的诊断明确。现孕妇FT3较高，已足月，如何处理，请上级医师指导。

教授　该患者的诊断已明确。妊娠合并甲亢可有以下情形：①原先有甲亢，经过治疗后病情已稳定，处于维持治疗或药物减量阶段时怀孕；②原先有甲亢并处在治疗中，但病情尚未控制就怀孕；③原有甲亢病情已治愈，已停药，但妊娠后复发；④原先无甲亢病史，在妊娠期新发现甲亢。在这四种情形中，以第一种预后较好。

轻症或经过治疗后能控制良好的甲亢，对妊娠影响不明显，病情严重者，可使自然流产、早产、死胎、子痫前期危险性增加；可导致胎儿生长受限、非免疫性胎儿水肿、胎儿和新生儿甲亢或甲状腺功能减退。妊娠对甲亢病情也可有加重作用，可导致甲亢性心脏病、心力衰竭、甚至甲亢危象的发生，有效地控制甲亢可明显改善妊娠的结局。孕前接受抗甲状腺药物（ATD）治疗的患者，已停药，血清TSH达到正常范围；或ATD已减量，血清FT4处于正常值的上1／3范围可怀孕。多主张怀孕前停用甲巯咪唑，改用PTU。如已用放射碘治疗，治疗后6个月内应当避孕。

妊娠期甲亢的治疗目标是尽可能短时间内控制症状，恢复甲状腺正常功能，尽量预防母儿并发症的发生。孕前已治愈的甲亢，一般不会复发；轻型甲亢，通常不需特殊治疗，但要密切监测甲亢症状，定期检查甲状腺素水平；在孕早期确诊的甲亢，如果病情严重，建议终止妊娠，并同时积极抗甲亢治疗。

甲亢的治疗有药物、手术和核素治疗3种方法。妊娠期甲亢的治疗主要采用抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（他巴唑，MM　I）、卡比马唑（甲亢平）等。抗甲状腺药物都能不同程度地通过胎盘，影响胎儿。孕期使用甲巯咪唑有胎儿头皮缺损、真皮发育不良、后鼻孔闭锁、气管食管瘘、乳头发育不全、面部畸形及精神迟缓等风险。各种药物相比较，妊娠期首选丙硫氧嘧啶，因其通过胎盘量最少，且速度慢，大量研究显示治疗剂量PTU不增加胎儿甲状腺功能低下、甲状腺代偿性增生或肿大、畸形及新生儿甲状腺功能低下等的风险，通常也不影响胎婴儿体格、智力的发育。PTU主要在甲状腺内阻断甲状腺素的合成，并阻断周围组织中T4向T3的转化。用药原则是最小有效控制剂量，以防止发生胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退（甲减）。PTU初始剂量可采用50～100mg，q8h，治疗初期每2周检查1次甲状腺功能，以后可延长至2～4周检查1次，主要是监测血清FT3、FT4水平，将其维持在正常值的上限水平，病情稳定后，可逐渐减量，当ATD用至最小剂量，如PTU　50mg／d或MM　I　5mg／d，维持甲状腺功能正常持续数月后，可以停药，目前主张维持治疗至少至妊娠32周，以避免复发。各种ATD的剂量均不宜过大，以避免过度治疗导致胎儿甲状腺功能减退或甲状腺肿大。目前不再主张PTU同时加甲状腺素片，因不但不能防止胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能减低，反而需加大PTU用量。妊娠期进行甲状腺手术治疗难度较大，有致甲状腺功能减退（甲低）、损伤喉返神经、误伤甲状旁腺、引起流产、早产等一系列危险，一般不主张采用。对难治性甲亢或疑恶性甲状腺肿瘤，可选择甲状腺次全切除术，宜在妊娠中期进行。放射性核素131I可在妊娠9～10周后的胎儿甲状腺内浓聚，影响胎儿甲状腺发育，造成先天性甲状腺功能减低，且有致畸作用，故孕期禁用。若妊娠后误用核素治疗，建议终止妊娠。若继续妊娠，应监测胎儿甲状腺素水平、甲状腺大小。此外，妊娠期如使用非放射性含碘药物，如卢戈尔碘液、含碘的止咳药或治疗支气管扩张药或阴道坐浴药等也应注意，因长期使用可致胎儿甲状腺肿大、气道阻塞、先天性甲状腺功能低下、胎死宫内等。β受体阻滞药，普萘洛尔（心得安）可用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备，一般不主张长期用药，因可引起胎儿生长受限、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制、低血压、低血糖等。

孕期应加强监护，重视血压、尿蛋白、心电图等监测，加强营养，积极预防感染，避免精神刺激、情绪波动，以防诱发甲亢危象。要注意孕妇体重、宫高、腹围增长，每1～2个月行胎儿超声检查，监测胎儿生长发育。若出现先兆早产，应及时保胎治疗。妊娠晚期每周进行胎心监护和脐血流的监测，以便及时发现胎儿宫内窘迫。同时要与内科密切配合，共同管理孕妇。该患者现病情稳定，仅T3FT4稍高于正常值，可继续维持PTU每天50mg，并复查甲状腺功能。(www.xing528.com)

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　孕妇自数胎动正常，血压正常，NST见多个变异减速、B超生物物理评分正常，脐动脉S／D3．6，请上级医师指导下一步的处理。

主治医师　NST见变异减速、脐动脉S／D3．6，应警惕胎儿窘迫的可能，已向病人及其家属交代病情，其希望能阴道分娩，能否阴道试产，请上级医师指导。

教授　一般来说，甲亢不是剖宫产指征，甲亢患者大多数可以经阴道分娩，在产程中要注意补充能量、低流量吸氧、进行产时胎心监护、避免产程过长；若出现产程进展不顺利、胎位不正、头盆不称、胎儿窘迫等情况，应放宽剖宫产指征。要做好新生儿复苏准备，并应用抗生素预防感染。该患者选择阴道试产，可做OCT试验进一步了解胎儿对宫缩的耐受情况，或用地诺前列素促宫颈成熟后引产，用药期间严密观察胎儿宫内状况。

另外，产后免疫抑制解除，甲亢患者病情可能加重或复发，出院前及产后1个月应复查甲状腺功能，调整抗甲状腺药物剂量。出生时应采集脐血查新生儿甲状腺功能，注意新生儿有无甲状腺功能低下以及甲亢的症状及体征。

传统的观念认为，甲亢患者产后不宜哺乳。但PTU在乳汁中含量极微，其排泄量仅为摄入剂量的0．025%～0．07%。目前研究认为，哺乳期服用ATD对婴儿甲状腺功能、智力及生长发育无明显影响，尚未发现严重不良反应如皮疹、肝损害、粒细胞减少、自身免疫性疾病等，因此，产后需继续药物治疗者可哺乳，但PTU的剂量不宜超过450mg／d，MMI不应超过20mg／d，为减少乳汁中含量，可在哺乳后立即服药，3～4小时后再哺乳，同时应当监测婴儿的甲状腺功能。

【最后诊断】

①孕1产0宫内妊娠39＋4周单活胎LOA剖宫产；②妊娠合并甲亢；③胎儿窘迫。

【预后及随访】

患者当天复查NST正常，但用地诺前列素促宫颈成熟引产过程发现有晚期减速，遂建议剖宫产终止妊娠，剖出一活男婴，身长51cm，体重3．55kg，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，羊水Ⅲ度浑浊。产妇复查FT311．7pmol／L、FT417．1pmol／L、TT3 3．53nmol／L、TT4150nmol／L、TSH　0．056mU／L；脐血FT3 7．0pmol／L、FT420．0pmol／L、TSH　0．056mU／L。产妇继续每天PTU　50mg治疗，哺乳10个月，追踪婴儿无发生甲状腺功能低下或甲亢。

【述评及相关进展】

妊娠合并甲亢常见，对妊娠和胎儿可有不良影响，孕前确诊甲亢者，应积极治疗，待病情稳定后再怀孕，有学者主张稳定1～3年后妊娠更好。对于妊娠期和哺乳期甲亢，首选抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶治疗，应用最低有效控制剂量，使患者血清FT3、FT4维持在正常值的上限或稍高于正常值的水平。孕妇血清FT4水平与脐血FT4水平显著相关，而FT3与脐血FT3不相关，且FT3恢复正常慢于FT4，故主张主要以FT4作为指标监测甲状腺功能，若以FT3作观察指标，要注意避免过度治疗造成胎儿甲状腺功能减低可能。目前不再主张PTU同时加甲状腺素片治疗，产后需继续ATD治疗者，若剂量不大，可哺乳。

（谭剑平）