长达9年发现的系统性红斑狼疮病例，停经26周

【病历摘要】

患者32岁，已婚，文员，因“发现系统性红斑狼疮9年，停经26周”于2005年1月14日入院。9年前因四肢疼痛、发热、乏力被诊断为系统性红斑狼疮（SLE），6年前住院治疗曾用免疫抑制药，出院后一直规律服用泼尼松，LMP　2004年7月15日，停经12周时超声提示胎儿大小符合孕周。这次意外怀孕后继续每天口服泼尼松15mg。9年来反复出现蛋白尿，增加激素用量后可好转，3个月前再出现尿蛋白（＋），检查尿微量白蛋白、α1微球蛋白、免疫球蛋白、转铁蛋白升高，2个月前（孕18周）24h尿蛋白定量为1．76g／L，1天前为3．19g／L。抗双链脱氧核糖核核酸（ds－DNA）抗体、抗心磷脂抗体（ACA）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、均阴性，抗核抗体（ANA）（＋），补体C3、C4正常。妊娠后无头痛、眼花。月经史：12岁初潮，月经周期28～30天，经期4～5天，经量稍少，无痛经。婚育史：26岁结婚，G3P0，4年前因“SLE”病情不稳定而人流1次，1年前自然流产1次。余病史无特殊。

体格检查　T　36．9℃，P　83次／分，R　20次／分，BP　136／88mmHg。发育正常。全身皮肤黏膜无苍白、出血点。眼睑无水肿。心肺听诊无异常。腹软，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛。双下肢无水肿，生理反射存在。产科检查：宫高20cm，腹围84cm，胎位不清，胎心138次／分，骨盆外测量正常。

辅助检查　尿蛋白（＋＋），血肌酐、尿素氮正常，肝功能及血常规、凝血功能正常。胎儿B超提示：宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于孕25＋4周，胎盘成熟度Ⅰ级，羊水厚径40mm。

入院诊断　①孕3产0宫内妊娠26周单活胎；②妊娠合并系统性红斑狼疮。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：①32岁生育年龄妇女，停经26周，胎心、胎动正常，B超提示胎儿大小符合孕周，羊水量正常；②9年前诊断为系统性红斑狼疮（SLE），6年前曾因SLE活动用免疫抑制药治疗，能规律用药，现每天服泼尼松15mg，这次属意外怀孕，孕妇强烈要求继续妊娠；③患SLE后反复出现蛋白尿，3个月前（孕14周）尿微量白蛋白、α1微球蛋白、免疫球蛋白、转铁蛋白有升高，24小时尿蛋白定量逐渐升高，2个月前（孕18周）为1．76g／L，1天前为3．19g／L；④血肌酐和尿素氮正常，ANA（＋），ds－DNA抗体、ACA、IgA、IgG、IgM、C3、C4均阴性；⑤有不良妊娠史，4年前因“SLE”病情不稳定人流1次，1年前自然流产1次。请上级医师指导进一步处理。

主治医师　该患者妊娠合并SLE诊断已明确。SLE是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，多见于生育年龄妇女，国外报道，孕妇发病率为1／5　000。过去曾认为SLE患者不宜妊娠，目前随着医疗水平的提高，SLE预后的改善，SLE不再是妊娠的绝对禁忌。一般认为，除病情严重或闭经外，患SLE的妇女具有生育能力。但SLE合并妊娠易发生反复自然流产、死胎、死产或因病情严重须人工终止妊娠，可使早产、胎儿生长受限、低体重儿、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病的发生率增加，甚至使胎儿或新生儿发生先天性SLE或心脏病（心动过缓、心律不齐、完全性或不完全性房室传导阻滞）等。如母亲干燥综合征A型抗体（SSA）（RO）抗体阳性，其胎儿有83%发生完全性房室传导阻滞。此外，部分抗核抗体（ANA）阳性的新生儿还可出现原因不明的贫血、白细胞减少、血小板降低等。SLE与产科关系密切，SLE对妊娠的影响程度与妊娠期间SLE是否被控制密切相关，SLE处于缓解时期，妊娠结局多较好；若处于病变活动期，则妊娠风险大，不良妊娠结局明显增加。

妊娠对SLE病情变化的影响尚无统一意见，一般认为，如果不存在狼疮性肾炎，妊娠不改变SLE的长期预后。多数认为，妊娠及分娩可加重SLE，有报道，恶化率为17%～55%。目前比较肯定的是，SLE病情恶化的时期多为妊娠早期及产后6周。妊娠期间病情加重主要与体内激素水平的变化，特别是雌激素的明显升高有关；妊娠后期和哺乳期，催乳素增高也是SLE病情加重的重要原因；同时，妊娠可使已经受累的心脏、肾脏负担进一步加重。例如，狼疮性肾炎患者在妊娠时期病情多会加重，甚至在产后3～6个月，少数产妇肾功能仍然不正常。妊娠时SLE加重与疾病类型也有关，皮肤、关节型患者的恶化率显著低于有肾、心、脑、血液损害者。妊娠前病情活动、未缓解或未治疗，妊娠期容易恶化。

该患者孕前已反复出现蛋白尿，说明肾功能已有损害，以往有因SLE病情须人工终止妊娠和自然流产病史，这次在意外情况下怀孕，估计其受孕前病情仍属不稳定。本次孕14周后开始又有蛋白尿并逐渐增多，不排除妊娠已开始加重SLE病情。孕妇胎儿珍贵，强烈希望保胎，请上级医师指导。

教授　目前，对于SLE患者允许妊娠的条件尚无一个明确的标准，妊娠的时机主要取决于SLE病情活动情况，在疾病稳定后按计划怀孕，绝大多数能安全地度过妊娠和分娩期，以下条件可以作为参考：①SLE经正规治疗，病情缓解至少6个月，每日泼尼松（强的松）维持量在10mg或10mg以下；②无重要脏器（心、肺、肾及中枢神经系统）受累；③未应用免疫抑制药（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等），或免疫抑制药已停用半年以上；④既往无糖皮质激素所致的严重不良反应；⑤对SLE肾病者，孕前缓解期已持续6～12个月以上，肌酐清除率在50～70ml／min以上，肌酐在133μmol／L以下，尿蛋白在3g／d以下可允许妊娠。病情活动，伴有心、肺、肾、中枢神经系统病变，肌酐高于176．8μmol／L者，均不宜妊娠。但一旦妊娠，又必须注意不可随意终止，因为终止妊娠可能促使病情加重。一般认为，SLE患者有心内膜炎、心肌炎、心功能衰竭、进展型肾小球肾炎、肾衰竭、肾病综合征时应尽早治疗性终止妊娠。

妊娠期SLE的治疗主要是用肾上腺皮质激素，首选泼尼松，每天5～80mg口服，应根据病情决定剂量，尽量应用最小有效剂量。若病情恶化，必要时可用甲泼尼松龙60～100mg／d静脉滴注。孕期服用泼尼松未见有致畸的报道，且其通过胎盘量少，可被11β－脱氢酶作用，变成无活性的11－酮基，剂量在30mg／d以下，对胎儿发育无明显影响。地塞米松及倍他米松不能被11β－脱氢酶灭活，易通过胎盘，妊娠期不宜常规应用。一般在分娩前不宜用大剂量冲击疗法，以免引起胎儿肾上腺皮质萎缩。免疫抑制药大多有致畸胎和抑制新生儿免疫的不良反应，妊娠期间，除非特殊需要，应尽量避免使用。小剂量阿司匹林（40～80mg／d）和低分子量肝素有防止血栓形成、溶栓、改善胎盘循环作用，对有血管栓塞、死胎史或抗磷脂抗体阳性的患者应用，对改善胎儿预后有一定帮助。

妊娠合并SLE，一方面，妊娠可能加重SLE病情；另一方面，SLE也可造成不良妊娠结局，因此，应由SLE专科医师和产科医师共同制定治疗方案，共同对患者进行管理。要特别加强监护，密切注意SLE的活动性，定期检测血常规、尿常规、肝、肾功能、血糖、血浆蛋白、24小时尿蛋白定量、血沉、ds－DNA抗体、ANA、抗磷脂抗体、抗SSA、抗干燥综合征B型抗体（SSB）、抗核糖核蛋白抗体（RNP抗体）、补体C3、C4、心电图等，以了解各脏器的功能状态。对肾炎型患者，更要加强血压的监测。要对胎儿宫内状况密切进行监测，每月进行超声波检查了解胎儿生长状况和羊水量，妊娠28周后可每周做1～2次NST或生物物理评分，行血尿雌二醇、胎盘催乳素测定等联合监护。(www.xing528.com)

一般来说，ds－DNA抗体或免疫复合物增高，补体C3和C4降低，提示病情活动或复发。该患者目前除出现蛋白尿外，其他SLE相关指标如ds－DNA抗体、C3、C4、ACA均阴性，也无明显狼疮活动症状，可密切观察下继续妊娠。泼尼松继续用15mg／d，必要时增加剂量。

【第二次查房】　（入院后第58天）

住院医师　孕妇现妊娠34＋2周，近2周来逐渐出现水肿，现下肢水肿（＋＋）。24小时尿蛋白定量在逐渐升高，昨天24小时尿蛋白定量为8．55g／L，血浆蛋白总量、白蛋白、球蛋白稍降低。血沉快，多次复查血小板、转氨酶、肌酐、尿素氮、ANA、ACA、ds－DNA抗体、抗SSA、抗SSB、C3、C4等阴性，心电图正常。近1周出现血压升高，最高BP152／94mmHg，无自觉症状。胎动正常，NST、B超生物物理评分、脐动脉血流指数正常，胎儿大小相当于孕32＋周，羊水厚径32mm。泼尼松已逐渐加量至30mg／d，曾用低分子量肝素治疗2周（每天1支皮下注射），请上级医师指导下一步的处理。

主治医师　孕妇蛋白尿加重，近来血压升高，应考虑并发妊娠期高血压疾病的可能。肾型SLE和妊娠期高血压疾病患者均可以出现水肿、蛋白尿和高血压，脑型SLE可发生癫疒间，与子痫抽搐发作相似，应予以鉴别。若免疫指标阳性，血清补体（如C3、C4、C50等）降低，妊娠终止后病情不能缓解，考虑SLE；若免疫指标阴性，血清补体升高，妊娠终止后病情很快缓解，则为妊娠期高血压疾病。本患者血清补体水平正常，不排除在肾损害加重的基础上发生子痫前期可能，应追踪终止妊娠后疾病的转归再进一步确定诊断。现已停经34＋3周，低分子量肝素已停用，是否终止妊娠，请上级医师指导。

教授　鉴别SLE病情加重与妊娠期高血压疾病很重要，因为对二者的处理措施不同，严重妊娠期高血压疾病往往需要立即终止妊娠；狼疮肾炎加重时，如果胎儿未成熟，需要增加泼尼松剂量，或加用免疫抑制药，以控制病情。对SLE孕妇，一般认为，应根据母儿病情决定终止妊娠时间，不宜超过预产期，可适当放宽剖宫产指征。该患者孕34＋2周，B超提示胎儿落后孕周2周，应警惕胎儿生长受限，可行羊膜腔穿刺术了解胎肺成熟度，若胎儿成熟，同意终止妊娠。孕妇宫颈未成熟，胎儿生长落后，耐受宫缩时缺氧的能力较差，可选择剖宫产。若产后只用泼尼松治疗，可哺乳；若需应用免疫抑制药，则应退奶。

【最后诊断】

①孕3产1宫内妊娠34＋3周单活胎剖宫产；②妊娠合并系统性红斑狼疮；③子痫前期（轻度）；④早产。

【预后及随访】

患者当天行羊水胎肺成熟度检查，提示胎肺基本成熟。第2天行剖宫产术，剖出一活男婴，身长43cm，体重2．1kg，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，羊水清，转儿科。产后血压恢复正常，尿蛋白降低，一般情况良好。继续用泼尼松30mg／d，并加硫唑嘌呤50mg／d治疗，追踪半年，患者尿蛋白仍阳性，婴儿无明显异常。

【述评及相关进展】

随着SLE诊疗水平的提高，妊娠合并SLE也逐渐多见。妊娠可诱发SLE活动，如果SLE病情不稳定，则容易造成流产、死胎、早产等不良妊娠结局。一般认为，SLE病情缓解达半年以上，无心、肾、中枢神经系统等严重损害，可安全妊娠；非缓解期病人，应避孕。妊娠期治疗首选泼尼松，应用最小剂量控制病情。环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制药可影响胎儿生长发育，孕期应尽量避免使用；孕前使用者，应至少停用3个月才能妊娠；产后使用者，不应哺乳。小剂量阿司匹林和低分子量肝素可用于有血管栓塞、死胎、复发性流产史或抗磷脂抗体阳性的患者。

（谭剑平　王蕴慧）