停经36周，头晕头痛7天，少尿1天病例40

【病历摘要】

患者女性，26岁，因“停经36＋2周，头晕、头痛7天，少尿1天”于2005年10月30日入院。LMP：2005年2月15日。停经38天测尿妊娠试验（＋），孕6周出现恶心、呕吐等早孕反应，孕3个月症状消失。孕4个多月起自觉胎动至今，孕3个月曾在当地卫生站行B超检查，未发现异常，血压未见记录。1＋月前在当地卫生站检查，当时已有双下肢水肿，血压155／95mmHg，尿蛋白（＋＋），诊断“妊高征”住院治疗，给予硫酸镁等治疗，血压好转，140／90mmHg，1周后患者要求出院，水肿未消退。7天前患者出现头痛、头晕，睡眠欠佳，遂到当地医院就诊，当时血压180／130mmHg，诊断“重度妊高征”入院治疗，予硝普钠，硫酸镁，补充白蛋白，利尿等治疗，血压仍控制不理想（波动于150～170／95～110mmHg），昨天起尿量明显减少（不祥），患者要求转至我院。无眼花、视物模糊。月经婚育史：13岁初潮，月经周期23～27天，经期3～4天，周期规则，月经量中，无血块和痛经，25岁结婚，G1P0A0。既往无高血压，肾炎等病史。父亲有糖尿病，个人史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，P　89次／分，R　20次／分，BP　170／105mmHg。发育正常，营养中等，神情疲倦，对答切题。全身皮肤黏膜稍苍白，无黄染。双眼睑、球黏膜无充血、水肿；颈软，气管居中。心肺检查无异常。腹膨隆，无肌紧张、压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（＋）。双肾区无叩痛。双下肢及下腹凹陷性水肿（）。双侧膝反射不明显。神经系统病理征（－）。产科情况：宫高31cm，腹围96cm，胎位ROT，先露未入盆，胎心136次／分，未触及宫缩。骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8．0cm。

辅助检查　2005年10月29日外院肝功能：AST　39U／L，ALT　29U／L，白蛋白（ALB）22g／L，总胆红素（TB）47．0g／L，白蛋白／球蛋白比值（A／G）0．6。24小时尿蛋白定量3．5g／L。肾功能：BUN　10．2mmol／L，Cr　168mmol／L。电解质：K＋4．7mmol／L，Na＋143mmol／L，Cl－103mmol／L，CO220mmol／L。2005年10月30日我院血常规：RBC　2．97×1012／L，Hb　105g／L，WBC　14×109／L，PLT 95×109／L，HCT　35．5%。尿常规：比重1．023，PRO（），未见管型。凝血功能：PT　13．7秒，APTT　29．5秒，FIB　4．9g／L，TT19．5秒。肾功能：BUN　17．9mmol／L，Cr　287mol／L。电解质：K＋5．9mmol／L，Na＋129mmol／L，Cl－95mmol／L，CO218mmol／L。胎心电子监护NST：评分9分。胎儿彩色超声诊断：宫内妊娠单活胎，胎儿大小如孕33周（按BPD），脐血流指数正常。床边心电图及胸部X线片未见异常。眼科检查：眼底见双视盘色红，边缘清楚，黄斑中心反光可见，动脉稍细、扭曲，反光增强，AV约等于12，未见交叉压迹，视网膜轻度水肿，未见出血及渗出。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠36＋2周单活胎ROT；②重度子痫前期；③急性肾衰竭（少尿期）；④高钾血症；⑤酸中毒；⑥胎儿生长受限。

【第一次查房】　（入院当日）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人为育龄期女性，平素月经规则，停经36＋2周，查体可触及增大的子宫、ROT，闻及规律胎心，患者既往无高血压史，水肿1个多月，近1周出现头痛、头晕，血压升高，可达180／130mmHg，入院查体血压170／105mmHg，腹部叩诊移动性浊音（＋），全身水肿（），24小时尿蛋白定量3．5g／L，重度子痫前期的诊断成立；患者以往无肾病史，在妊娠期高血压疾病的基础上突然出现少尿，实验室检查示：大量蛋白尿，低蛋白血症，血BUN　17．9mmol／L，Cr　287mol／L，K＋5．9mmol／L，HCO－3 18mmol／L，显示有氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒，患者在重度子痫前期基础上出现急性肾功能损害，尿常规中无明显的病理管型等改变，是否应考虑重度子痫前期导致的肾衰竭？子痫前期的治疗原则是：解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。对肾衰竭的病人治疗上还应注意什么？现停经36＋2周，入院前在外院已经用地塞米松促胎肺成熟，是否应尽快终止妊娠？

主治医师　此病例既往无高血压、肾病史，孕20周以后出现水肿、高血压、蛋白尿，子痫前期的诊断明确。患者有头痛、头晕（脑神经症状）；BP170／105mmHg（≥160／110mmHg）；尿PRO（）；Cr　287mol／L（肾功能异常），支持重度子痫前期的诊断。患者既往无肾病史，现出现少尿，实验室检查：BUN、Cr升高，尿镜检大量蛋白尿，未见管型，尿比密高，考虑重度子痫前期并发的急性肾衰竭可能性大，目前应为肾前性的少尿期，属于功能性肾衰竭。予以补足血容量及解除血管痉挛的治疗，多能恢复，但是不及时纠正可导致肾组织不可逆坏死。治疗方面：继续解痉、镇静、降压等；尽快纠正高血钾及酸中毒；注意心电监测及中心静脉压（CVP）的监测，CVP为调节输液量及速度提供重要的参考依据，以防输液量过多导致心功能衰竭，心电监护还可以及时发现由于高血钾导致心律失常等异常现象；定期复查各项血生化指标，及时发现及纠正高钾血症及代谢性酸中毒；严格限制每天的入量不超过出量加400ml（以补足体表蒸发的水分）；同时该病人存在低蛋白血症，应予胶体溶液扩容，输注白蛋白后给予呋塞米利尿。另外，目前此病例孕周36＋2周，已近足月，虽然估计有胎儿生长受限的可能，但胎儿娩出后存活可能性大，应尽快终止妊娠，避免重度子痫前期对肾和其他器官组织的进一步损害。

产科教授　我认为两位医师的分析很有道理，此例病人的诊断主要是考虑重度子痫前期合并急性肾衰竭（少尿期）。妊娠期急性肾衰竭的最常见原因是重度子痫前期和胎盘早剥。正常妊娠时，肾小球滤过率和肾有效血浆流量是增加的，而重度子痫前期患者由于入球小动脉血管痉挛及低蛋白血症导致血容量减少，肾小球滤过率和肾有效血浆流量减少，并常合并肾小管受损、重吸收障碍。少尿期肾衰竭还应鉴别功能性和器质性，可通过检测尿比密、渗透压、钠、尿肌酐及尿素氮，以及与相应血液各指标的比值，计算肾衰指数及钠排泄分数而判断。功能性少尿通常在纠正病因后很快好转变成多尿期，因此临床上也可以通过试验性治疗及观察而鉴别。治疗上首先应积极治疗重度子痫前期这个“原发病”，由于该患者双侧膝反射不明显，未排除由于硫酸镁用药过量及由于肾功能受损导致血镁浓度升高，即停用硫酸镁，并予葡萄糖酸钙拮抗。降压可改用硝酸甘油20mg＋5%GS　250ml静脉滴注。目前已出现高钾血症及代谢性酸中毒，可分别予50%葡萄糖溶液＋胰岛素，按13静脉输注，以及输注5%碳酸氢钠溶液100ml纠正，现在血钾、肌酐、尿素氮上升较快，是否应考虑透析治疗。因血液透析需要肝素抗凝，为防止手术创面出血手术前后24小时内不宜进行，且血液透析血流动力学波动变化大，术后数天内进行风险较大，什么时候透析？选择哪一种透析方法？这需要征求肾内科医师的意见。在对症支持治疗后，及时终止妊娠是使病情根本好转的关键。围术期处理主要还是控制好血压，改善低蛋白血症，注意纠正水、电解质的平衡失调和控制出入量。术后抗生素应采用肾毒性较少的广谱抗生素预防感染，如第三代头孢等。

肾内科教授　从患者的病情发展情况看，应该是属于急性肾衰竭的少尿期，从病史短、尿比密升高看，应为功能性肾衰可能。可以进一步通过对比尿／血渗透压、肌酐、钠浓度鉴别肾前性和肾后性肾衰，如果渗透压浓度、肌酐浓度升高，钠浓度比值降低，说明肾小球、肾小管还有一定的滤过及重吸收功能，还没有达到器质性损害的程度，这时肾衰指数及钠排泄分数应＜1。至于透析问题，一般认为急性肾衰竭的透析指征为：①急性肺水肿，高钾（＞6．5mmol／L），血尿素氮＞21．4mmol／L或血肌酐＞442μmol／L，高分解代谢，血肌酐上升＞176．8μmol（L·d）或血尿素氮上升＞8．9mmol／（L·d），血钾上升＞1mmol／d，无高分解代谢但无尿2天或少尿4天以上、二氧化碳低于13mmol／L、pH＜7．25。②少尿2天以上伴下列任何一项：体液潴留（眼结膜水肿、心音奔马律、中心静脉压高），尿毒症症状，高钾（＞6mmol／L，心电图改变）。虽然目前患者各指标的绝对值还没达到透析的标准，但与前一天外院生化结果对比上升速度较快，尤其是血钾每天上升超过1mmol，我认为应术前先行血液透析，让患者氮质血症及电解质、酸碱平衡紊乱情况得到快速缓解及恢复，有利于患者术后病情的好转和恢复。血透和腹透均可应用，后者对血流动力学影响小，较少引起低血压和期前收缩，如果采用血透，上述问题可通过缩短每次透析时间、增加透析次数、并注意避免高流量来解决。目前认为应首选血液透析，因血透时使用的肝素对溶血性尿毒症及合并早期DIC的患者，更有利于改善高凝状态而减少微血栓形成。

入院当天按照肾内科教授会诊意见行血液透析。透析24小时后（入院第2天下午）在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见清亮腹水2　000ml，顺利取出一活女婴，外观无明显异常，Apgar评分1分钟8分，肌张力和呼吸各扣一分，5分钟10分，体重2　030g，因早产儿、低出生体重儿转儿科治疗。术中血压最高165／108mmHg，最低125／85mmHg。术中共补充生理盐水500ml，6%中分子羟乙基淀粉500ml，术中出血量250ml，尿量50ml。术后应用硫酸镁30滴／分钟静脉维持及肌内注射哌替啶（度冷丁）75mg预防产后子痫，继续静脉用硝酸甘油控制血压、输白蛋白及利尿，并予第三代头孢预防感染及促宫缩治疗。

【第二次查房】　（入院第3天）

住院医师　剖宫产术后第1天，现患者诉伤口轻微疼痛，阴道出血不多，低热，肛门未排气，无畏寒、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促。体查：T　37．8℃，R　22次／分，P　96次／分，术后血压波动于135～152／85～95mmHg，CVP波动在6～10cmH2O，眼结膜无水肿，心肺未闻及异常，双下肢水肿；乳房不胀，初乳少，恶露量中，色红，无异味，腹部伤口无渗血、渗液或红肿，宫底脐上一指，宫缩可；停留尿管通畅，尿色清。术后至今14小时阴道出血量80ml，尿量800ml。术后急查尿常规：比密＝1．020，蛋白（），未见管型。血常规：RBC　3．06×1012／L，Hb　89g／L，WBC11．7×109／L，PLT102× 109／L。急诊生化示血K＋5．23mmol／L，Na＋137mmol／L，Cl－101mmol／L，CO225mmol／L，Ca2＋2．0mmol／L，BUN　8．4mmol／L，Cr 132μmol／L，TP　51．6g／L。凝血功能：PT　13．7秒，APTT　26．5秒，纤维蛋白原（FBG）5．7g／L，TT　20．5秒。治疗上给予氨氯地平（络活喜）10mg　qd及美托洛尔（倍他乐克）12．5mg　bid口服降压。低钙给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉慢推补充。请上级医师指导下一步治疗。(www.xing528.com)

主治医师　该患者较平稳度过手术期，现血压控制良好，135～152／85～95mmHg尿量较前增加，血液透析后生化指标都有好转，但血钾及尿素氮仍偏高。由于大量蛋白尿本身对肾是一个很大的损害，且尿肾功四项检查提示是非选择性蛋白尿，提示肾小球有一定损害，给予应用地塞米松5mg肌注和东莨菪碱0．3mg＋10%GS　20ml静脉推注减少尿蛋白，同时应避免加重肾损害的药物，ACEI（血管紧张素转换酶抑制药）类药物禁用，ARP（血管紧张素受体拮抗药）类慎用，降压宜用钙拮抗药。此病例术后凝血功能示FBG　5．7g／L升高，未排除手术后的一个血栓前状态，可于手术24小时后予低分子肝素0．4ml皮下注射改善微循环。同时要继续注意监测及及时纠正水、电解质平衡紊乱。

教授　此病例现血压控制良好，治疗上预防产后子痫是很重要的，硫酸镁继续应用，但尿量少时要慎重，注意输液的速度及镁离子过量的迹象。非少尿型急性肾衰竭预后相对少尿型急性肾衰竭好。治疗原则是任何手段应注意不加重肾损害，不应着眼于肾脏病，以立足“先留人”。此病例应继续监测血压、尿量和肾功能，水与电解质平衡。治疗上要控制水钠，量出而入，每天入液量为前1天显性失水量（尿、粪、呕吐物、渗出液、引流液等）加非显性失水量400ml（皮肤、呼吸道700ml减去内生水300ml）。其次要注意预防和治疗高钾血症，如病情需要的话可以继续透析。另外，营养疗法也很重要，食物应选择优质蛋白质保证能量供应，给予富含维生素饮食。注意尿蛋白及白蛋白变化并做相应的治疗，适量补充白蛋白等胶体溶液，改善血液浓缩，疏通微循环。抗生素应用应更积极些，可用头孢他啶（复达欣）2g静脉滴注每天1次。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠36＋4周单活胎ROT剖宫产；②重度子痫前期；③急性肾衰竭（少尿期）；④高钾血症；⑤酸中毒；⑥胎儿生长受限；⑦早产；⑧低体重儿。

【预后及随访】

患者经过解痉、降压、抗感染及补充白蛋白等治疗，术后2天尿量逐渐增加，术后5天起出现多尿，尿量达4　000～5　000ml／d，肾功能逐渐改善，15天后肌酐，尿素氮接近正常，尿蛋白（＋～＋＋），予以出院。新生儿在儿科支持治疗，体重增长，随母出院。

【述评及相关进展】

重度子痫前期是妊娠期急性肾衰竭的常见原因之一。妊娠期高血压疾病病理生理改变是全身小动脉痉挛，全身各脏器灌注减少，同时血管壁渗透性增加，低蛋白血症，血液浓缩进一步加重脏器的损害。正常妊娠时，肾小球滤过率（GFR）和肾有效血浆流量（ERPF）是增加的，当发生妊娠期高血压疾病时，由于入球小动脉血管痉挛及血容量的减少，肾小球滤过率和肾有效血浆流量减少，并常常合并肾小管受损、重吸收障碍。其病理改变为肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质，血管减少，官腔狭窄，血流减少。

临床表现：典型的少尿型急性肾衰竭包括3个阶段①少尿期：出现尿量减少、进行性氮质血症、水过多、高钾血症和代谢性酸中毒及低钙血症和高磷血症，另外，可能出现高血压、心力衰竭、心律失常和心包炎等。少尿期持续时间不一致，一般为1～2周。②多尿期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。但仍会发生氮质血症和电解质紊乱。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期持续时间多为1～3周或更长。③恢复期：尿量逐渐减少，血尿素氮和肌酐接近正常，肾小球滤过功能多在3～12个月恢复正常。

非少尿型急性肾衰竭尿量常＞400ml／d，呈等张尿，临床症状轻，血肌酐升高程度轻，多在1周恢复，多无明显多尿期，预后较好。

治疗原则：积极治疗子痫前期，镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态。治疗上应注意限制入水量，纠正高血钾及酸中毒，预防感染及营养补充，合并急性肾衰竭时应立即终止妊娠，必要时透析。

透析法是纠正酸中毒、高血钾尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析疗法则效果更佳。在透析中应注意水的平衡，以免影响子宫胎盘灌注。血透孕妇早产发生率可高达75%，这可能由于能透出孕酮之故，主张每次透析前肌内注射100mg孕酮。

（刘颖琳　王雅贤）