怀孕28周出现下腹痛、发热半天病例37解读

【病历摘要】

患者25岁，已婚，待业，因“停经28＋1周，下腹痛1天、发热半天”于2006年3月5日急诊入院。患者月经规律TMP：2005年8月18日，在外院不定期产前检查，自觉胎动正常。1天前无明显诱因出现持续性腹痛，阵发性加剧，以下腹为明显。半天前开始发热，最高体温38℃，并出现恶心，呕吐胃内容物3次，量少、无咖啡色样物，无腹泻。在私人诊所治疗无好转，故来我院诊治。发病后无阴道流血、流液等，胃纳少，大小便如常。月经史：14岁初潮，LMP：2005年8月18日，月经周期27～29天，经期4～5天，经量中等。婚育史：23岁结婚，配偶健康。G3P1A1，已顺产1胎。既往病史无特殊。

体格检查　T　38．3℃，P　96次／分，R　21次／分，BP　95／76mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、出血点。颈软，心肺听诊无异常。腹部隆起，腹肌较紧张，全腹轻压痛和反跳痛，以下腹为明显。肝、脾肋下触诊不清，肝区无叩痛，Murphy征阴性。双肾区无叩痛。肠鸣音4～5次／分。双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围90cm，胎位ROT，胎心156次／分，子宫软，无明显局部压痛。宫缩每9～11分钟1次，每次20秒，宫口未开，宫颈管消退20%，先露头，S－2。阴道口未见异常分泌物。

辅助检查　WBC　16．7×109／L，N　0．83，L　0．15。RBC　3．5× 1012／L，Hb　101g／L。尿常规正常，凝血指标正常。产科B超：宫内妊娠单活胎，胎儿大小符合孕28周，胎盘位于宫底，边界清，后方未见液暗区。

入院诊断　①孕3产1宫内妊娠28＋1周单活胎右枕横（ROT）；②先兆早产；③腹痛、发热查因：急性阑尾炎待排。

【第一次查房】　（入院第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有以下特点：①25岁生育年龄经产妇，月经周期规则，孕早期超声示“宫内妊娠活胎，双卵巢大小正常”。现停经28周，胎动、胎心正常，无阴道流血、流液。②1天前无诱因出现持续性、阵发性加剧并以下腹为明显的腹痛，伴发热、恶心、呕吐，无腹泻和膀胱刺激征。③腹肌较紧张，全腹轻压痛和反跳痛，以下腹为明显。Murphy征阴性，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音正常。④子宫软，无明显局部压痛。有不规则宫缩，宫口未开，宫颈管部分消退。⑤血白细胞、中性粒细胞升高。入院诊断如上所述，请上级医师指导诊断和处理。

主治医师　从病史看，病人有急腹症表现。引起妊娠期腹痛的原因很多，主要有：分娩先兆、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、异位妊娠破裂、急性输卵管炎或扭转、子宫肌瘤红色变性、胎盘早剥、子宫破裂、子痫前期、急性阑尾炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝、急性肾盂肾炎、输尿管结石等，诊断时要注意逐一鉴别。患者无子宫肌瘤病史，检查子宫软、无压痛，胎心正常，胎位清楚，血压、脉搏、血红蛋白正常，早孕期超声提示宫内妊娠、双卵巢大小正常，入院后B超未见胎盘后方血肿，可以排除卵巢囊肿蒂扭转或破裂、异位妊娠破裂、子宫肌瘤红色变性、胎盘早剥、子宫破裂、子痫前期等产科急腹症。病人无腹泻，大小便正常，一般情况好，腹部压痛以下腹为主，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，肋脊点、肋腰点无压痛，肠鸣音正常，尿常规正常，也基本上排除急性胃肠炎、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎、脂肪肝、肾盂肾炎和输尿管结石等。患者停经28周，有腹痛和不规则宫缩，宫口未开，可诊断先兆早产，但先兆早产不能解释发热、恶心、呕吐、腹部压痛等表现，且炎症本身也可诱发宫缩。急性输卵管炎或扭转、出血性输卵管炎可有急腹症表现，妊娠期也有报道，但少见。急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症，虽然病人暂无典型转移性右下腹痛和压痛，但应高度警惕。因此，应进一步检查肝、胆、脾、阑尾区、双肾、输尿管、膀胱B超，做肝、肾功能、血尿淀粉酶测定，动态监测血白细胞变化，密切观察病情，暂时予抗感染、抑制宫缩、预防早产处理，请上级医师指导。

教授　按病变的性质，妊娠期急腹症可分为炎症性、出血性、损伤性和化学性急腹症。患者有急腹症征象，伴发热，血白细胞计数＞15×109／L，中性粒细胞比例升高，存在炎症性急腹症，同意首先考虑妊娠合并急性阑尾炎。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，为0．05%～0．1%。但由于孕妇特殊的生理和解剖改变，妊娠期急性阑尾炎又有其特点：①妊娠期恶心、呕吐、食欲欠佳等不适与阑尾炎症状相似。②随子宫增大，阑尾位置发生改变。妊娠早期，阑尾的位置与非孕期相似，其根部在右髂前上棘与脐连线中外1／3处（麦氏点）；随妊娠进展，盲肠和阑尾的解剖部位逐渐向上、向外、向后移位，孕3个月末约位于髂嵴下2横指处，孕5个月末达髂嵴水平，孕8个月末升至髂嵴上2横指，孕足月时甚至可达胆囊区，产后10～12天恢复到正常位置。妊娠期阑尾的移位及增大子宫的掩盖，常使体征不典型和不明显，并与实际病变程度不符，易致漏诊和误诊。③增大的子宫将腹壁与阑尾分开、妨碍大网膜游走，使腹壁和大网膜的防卫能力减弱，炎症不易被包裹局限；炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，加上妊娠后盆腔血循环、淋巴循环增加，毛细血管通透性、组织蛋白溶解能力增强，类固醇激素分泌增多，抑制免疫反应，均可促进炎症发展、扩散，易发生弥漫性腹膜炎。④增大的子宫压迫膀胱、输尿管可引起尿频、尿急、尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎，压迫直肠可引起里急后重、便血等盆腔直肠刺激症状，可混淆阑尾炎的诊断。⑤正常妊娠时白细胞计数可生理性增高，可达16×109／L，分娩期甚至可高达（20～30）×109／L，给阑尾炎诊断造成困难。诊断时应注意以上特点，肛门指检发现直肠右侧前壁触痛有助诊断。Bryman试验（嘱病人右侧卧位，若子宫移至右侧引起疼痛，则提示疼痛非子宫疾病引起）和Alder试验（检查者将手指放在阑尾区最明显压痛处，嘱病人左侧卧位使子宫左移，若压痛减轻或消失，提示疼痛来自子宫；若疼痛更明显，提示疼痛来自子宫以外病变，阑尾炎可能性大）有助于判断疼痛来源。影像学中B超检查法简便、安全、无创，可首选。急性阑尾炎时，阑尾壁水肿、充血、渗出，可使阑尾呈低回声管状结构、僵硬、不易变形、横切面呈同心圆的靶样图像，阑尾增粗，直径≥7mm，超声可诊断阑尾炎；另外，阑尾区周围有无脓肿、包块也可通过超声来探查。其他检查如X线平片、CT显像对阑尾炎的诊断价值不大，且可能对胎儿有放射性损害，妊娠期宜慎重选择。该病人现症状较轻，有宫缩，同意暂予保守、对症治疗，应加强抗感染处理，选择对胎儿影响小的广谱抗生素，可选头孢菌素族、或青霉素族联合甲硝唑使用，同时请外科医师会诊，尽快完善辅助检查，严密观察病情变化。

【第二次查房】　（入院第2天）(www.xing528.com)

住院医师　患者腹痛、恶心无明显缓解，现出现持续性右中下腹痛，无呕吐、腹泻，仍有发热、弱宫缩，查体右中下腹有明显压痛及反跳痛，Bryman试验和Alder试验疼痛更明显，宫口未开。体温39．8℃，WBC升高为23×109／L，N为0．91，C反应蛋白明显升高。肝、肾功能及血、尿淀粉酶正常，肝、胆、脾、阑尾区、双肾、输尿管、膀胱B超未见异常，请上级医师指导下一步的处理。

主治医师　患者经抗感染治疗症状无好转，出现转移性右中下腹痛、腹膜刺激征，体温、血白细胞计数、中性粒细胞比例继续升高，急性阑尾炎可能性极大，外科会诊同意行剖腹探查术，请教授指导。

教授　目前对妊娠期急性阑尾炎，强调早期诊断并及时手术治疗的基本原则，不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗感染治疗同时，不论妊娠期限和病变程度如何，均应立即手术。对高度怀疑急性阑尾炎者，也应放宽指征，尽早剖腹探查。早孕期的阑尾切除术与非孕时相同，可采用麦氏切口；中孕和晚孕期可采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1／3部位；也可行正中切口，以利于操作和探查。手术时使病人向左倾斜30°，可使子宫左移，阑尾易于暴露。手术操作时要轻柔，要尽量避免刺激子宫。最好不放置引流，以减少对子宫的刺激；若必须引流，应在盲肠附近放置腹腔引流管，尽量避免直接与子宫壁接触。手术原则上仅处理阑尾，除非有产科指征，才同时行剖宫产术。一般先行剖宫产，可先行腹膜外剖宫产术，再打开腹膜，切除阑尾。多采用硬膜外麻醉，病情危重、休克者，采取全麻较安全。对妊娠早、中期急性单纯性阑尾炎，或化脓性阑尾炎尚无穿孔、腹膜炎，或复发性阑尾炎既往无穿孔、脓肿史，或拟诊阑尾炎，不能除外急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕者，有报道用腹腔镜行阑尾切除术。但妊娠晚期阑尾炎，腹腔镜手术要慎用。该病人高度怀疑急性阑尾炎，应尽快行剖腹探查术，妊娠28周，胎儿未成熟，母儿情况尚好，无需同时剖宫产，术后应继续大量抗生素及保胎治疗。外科和产科医师应互相配合对病人进行治疗。

【最后诊断】

①孕3产1宫内妊娠28周单活胎ROT；②妊娠合并急性化脓性阑尾炎。

【预后及随访】

入院第2天在硬膜外阻滞麻醉下行腹正中绕脐切口剖腹探查术，术中见阑尾位于子宫后方，暴露困难，阑尾已化脓，表面有脓苔黏附，未穿孔，遂行阑尾切除。病理诊断为急性化脓性阑尾炎。术后恢复好，宫缩逐渐消失，因张力大，14天拆线，伤口愈合良好。妊娠38周自然分娩一活女婴，体重3　200g。

【述评及相关进展】

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症，由于妊娠后子宫增大、阑尾及大网膜位置改变，其临床表现与非孕期阑尾炎有不同程度差异，往往不典型，给诊断带来困难，易造成延误治疗。妊娠期，阑尾炎症不易局限，病程发展快，易发生坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎，甚至脓毒血症、感染性休克。妊娠期急性阑尾炎发生阑尾穿孔和继发弥漫性腹膜炎比非孕期增加1．5～3．5倍，使流产、早产、死胎和围生儿死亡率增加，病情严重，甚至引起孕妇死亡，增加母儿患病率和死亡率。妊娠期急性阑尾炎的预后与早期诊断和及时处理密切相关，对妊娠期急性阑尾炎，强调及早诊断和及时手术治疗，手术不考虑妊娠期别；若无产科指征，不主张同时进行剖宫产术。术前、术后要加强抗感染处理。妊娠期应用腹腔镜切除阑尾经验尚少，有待进一步评估。

（谭剑平　王蕴慧）