停经36周，梅毒发现2个月，妇产科查房实录

【病历摘要】

患者28岁，已婚，家庭主妇，因“停经36周，发现梅毒2个月，不规则下腹痛半天”于2004年6月15日入院。患者孕期无自觉不适，停经后在私人诊所不定期听胎心，停经28周到我院产前检查时发现快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）132阳性，梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）1128阳性，梅毒螺旋体IgM抗体阴性，拟“妊娠合并梅毒”在皮肤科门诊予苄星青霉素（长效西林）240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次，治疗后未复查。彩色多普勒超声检查提示胎盘厚45mm，胎儿未见明显畸形。孕前及孕后外阴无结节或溃疡，皮肤无皮疹。入院前半天出现不规则下腹阵痛，无阴道流血、排液等。月经史：14岁初潮，月经周期26～28天，经期6～7天，经量中等，无痛经。婚育史：27岁结婚，婚前同居半年，丈夫在患者发现梅毒后检查RPR、TPHA均阳性。G2P0，1年多前人流1次。否认其他亲人有性病史。

体格检查　T　36．8℃，P　86次／分，R　20次／分，BP　98／72mmHg。全身皮肤黏膜无溃疡、硬结、皮疹，浅表淋巴结未触及心肺检查无异常。腹部膨隆，肝、脾肋下未触及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿。产科检查：宫高28cm，腹围90cm，胎位右枕前位（ROA），胎心143次／分，骨盆外测量正常。肛查宫口未开，宫颈管消退50%，先露头，S－1。宫缩每10～20分钟1次，每次20秒。

辅助检查　B超提示宫内妊娠单活胎，大小相当于孕35周；胎盘Ⅰ级，厚46mm；羊水厚径36mm。无应激试验（NST）正常。血常规、尿常规及肝、肾、凝血功能正常。

入院诊断　①孕2产0宫内妊娠36周单活胎，ROA；②先兆早产；③梅毒。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：①28岁女性，有性生活史1．5年，配偶患有梅毒。②妊娠早期、中期未正规产前检查，妊娠28周时在我院发现梅毒血清学筛查试验、确诊试验均阳性，已用苄星青霉素治疗1个疗程，未复查，但未发现梅毒临床症状和体征。③现停经36周，有不规则宫缩，宫颈管消退50%，宫口未开。④B超提示胎盘厚，胎儿未见明显畸形。⑤NST正常，羊水量正常。入院诊断如上所述。请上级医师指导诊断和处理。

主治医师　该患者妊娠合并梅毒的诊断是明确的。梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性疾病，梅毒螺旋体通过皮肤或黏膜入侵人体，经过2～4周的潜伏期进入淋巴结和血循环，传播到全身。根据其病程可分为一、二、三期梅毒。一期梅毒为感染后2个月内，在感染的皮肤或黏膜处可见不痛不痒，直径1～2cm圆形、椭圆形的软骨样感觉硬结或溃疡，称为硬下疳。硬下疳一般单发，也可多发，多发生于外生殖器，也可见于肛门、宫颈、口唇、乳房、手指等部位，可自行消退。腹股沟淋巴结或患部附近淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛感。此期暗视野显微镜检查皮损组织液或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体，梅毒血清学试验阳性，但如果感染不足2～3周，非螺旋体抗原试验可为阴性。二期梅毒为感染后2年内，全身皮肤、黏膜可出现各种各样皮疹，包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、鳞屑性皮疹、脓疱疹等等，不痛不痒，常对称发生，掌跖部位多为暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴、肛周多为湿丘疹及扁平湿疣，头部可出现虫蚀样脱发，口腔可发生黏膜斑。二期复发梅毒皮损多局限，数目较少，可见环形皮疹。全身可有轻微不适及浅表淋巴结肿大。未经治疗，损害可自行消退，再反复发作。此期皮疹，尤其是扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑的渗出液内可查见梅毒螺旋体，梅毒血清学试验为强阳性。三期梅毒，又称为晚期梅毒，病期在2年以上，病变以结节性皮疹、近关节结节和皮肤、黏膜、骨骼树胶样肿（梅毒瘤）等为主。若病情严重，感染经过10～15年后，可使心血管、中枢神经系统受损，发生动脉瘤、梅毒性脑膜炎、脊髓痨及全身麻痹、痴呆等，可致命。此期非螺旋体抗原试验大多阳性，亦可阴性；螺旋体抗原试验为阳性。组织病理检查可帮助诊断。临床上还可见到无临床症状和体征，仅为单纯梅毒血清学试验阳性（非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性；或螺旋体抗原试验阳性）的病例，称为潜伏梅毒或隐性梅毒，病期在2年内，为早期潜伏梅毒；超过2年以上，为晚期潜伏梅毒。追问病史，患者无其他性伴侣，与丈夫同居1．5年，追问患者配偶，承认有冶游史，且其梅毒血清学试验阳性，因而孕妇应该是由她丈夫传染，根据潜伏梅毒诊断标准，此病例应诊断为早期潜伏梅毒。胎儿是否受到感染尚不清楚，孕妇及家人拒绝产前诊断胎儿是否感染梅毒，现孕妇有先兆早产征象，如何处理，请上级医师给予指导。

教授　同意早期潜伏梅毒的诊断。梅毒螺旋体是梅毒的病原体，对理化因素抵抗力极弱，对冷、热、干燥特别敏感，在体外只能存活1～2小时，自然情况下只感染人类。梅毒最主要的传播途径为性接触直接传播，少数可经接触污染衣物、输血等间接感染。一般认为，病期1年内，传染性最强；病期超过4年，基本无传染性。但孕妇患梅毒，即使病期超过4年，梅毒螺旋体在妊娠早、中、晚各期仍可通过胎盘感染胎儿，引起先天梅毒。此外，新生儿也可通过分娩时与软产道血液、哺乳时与乳房上病损或含病原体乳汁接触感染，但不属先天梅毒。一、二期梅毒孕妇的传染性最强，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿，早产率高达50%，而未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也可达30%。早期潜伏期梅毒感染胎儿的可能性达80%以上，且有20%早产。晚期潜伏期梅毒，即使性接触已无传染性，但感染胎儿的可能性仍有10%。

现已证实，梅毒螺旋体在妊娠6周开始就可感染胎儿，在妊娠16～20周以后就可播散到胎儿所有器官。梅毒螺旋体在胎儿内脏（主要是在肝、肺、脾、肾上腺等）和组织中大量繁殖，引起胎儿流产、死胎、死产、早产、生长受限（FGR）等。此外，梅毒螺旋体感染胎盘，使胎盘大而苍白，胎盘重量与胎儿之比可达14，显微镜下绒毛失去典型树枝状分布而变厚呈棍棒状，表现为急、慢性绒毛膜炎、绒毛和间质内血管内膜炎及血管周围炎，血管狭窄、闭塞、形成梗死灶，间质增生等，导致胎盘功能障碍，引起胎儿缺血缺氧，生长受限，严重者可发生死胎、死产。

产前诊断先天梅毒有一定困难，感染梅毒的胎儿在超声检查时可见以头皮水肿为特征的胎儿水肿、甚至腹水、肝、脾大、肠扩张、胃肠梗阻、胎盘增厚、羊水过多、胎儿生长受限等。通过羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术可获取羊水或脐血进行梅毒病原体、血清学试验检查。IgM抗体分子大，不能通过胎盘，如果胎儿循环中检测到抗梅毒螺旋体的IgM抗体，则表明胎儿感染梅毒。暗视野检查发现羊水梅毒螺旋体、PCR法检测羊水存在梅毒螺旋体DNA可诊断。一般认为，脐血或新生儿血RPR滴度高于母血4倍，可诊断胎儿感染。但脐血可因母血污染而呈假阳性，此外，若母亲血清学试验滴度低，或在妊娠晚期感染梅毒，胎儿血可能呈阴性。而且，胎儿在整个孕期均有机会受感染，羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术本身也有一定风险，因此，不提倡常规进行产前诊断，但出生时应详细检查。

从优生角度来说，妊娠合并梅毒应终止妊娠，治愈后避孕2年再妊娠，若孕妇要求继续妊娠，应及时治疗、用药要足量、疗程要规范。妊娠期梅毒治疗首选青霉素。方案有：①苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，连续3次。②普鲁卡因青霉素80万U，肌注，每天1次，早期梅毒（包括一、二期及早期潜伏梅毒）连续10～15天；晚期梅毒（包括三期及晚期潜伏梅毒）连续20天，必要时间隔2周后重复治疗1个疗程。③若青霉素过敏者，可用红霉素0．5g，每6小时1次，早期梅毒连服15天；晚期梅毒连服30天。孕妇梅毒禁用四环素类药物治疗。治疗中可发生Jarisch－Herxheimer反应（J－H反应），该反应是由于大量螺旋体被杀死后溶解释放出异性蛋白所致，表现为发热、寒战、头痛、肌痛和原有梅毒损害暂时性加重，可增加死胎、早产的发生。(www.xing528.com)

妊娠期进行梅毒治疗可减少先天梅毒儿的发生，治疗越早，效果越好。Alexander等报道在妊娠20周前治疗，可防治99．4%的先天梅毒。Sheffield等报道若距分娩30天内治疗，则先天梅毒很难避免。该患者在妊娠晚期才发现患病，虽已进行1个疗程治疗，超声未检出胎儿明显结构畸形，但提示胎盘厚，因而胎儿感染梅毒的风险很高。患者有先兆早产征象，故早产也极有可能。应向病人及其家属交代病情，讲明先天梅毒儿和早产的风险。要密切监测胎儿情况，暂时予抑制宫缩处理，同时要按传染病采取严格消毒隔离措施，复查RPR。

【第二次查房】　（入院后第2天9时）

住院医师　患者于3时胎膜破裂，羊水清，6时出现规律宫缩，每5分钟1次，每次30秒，现宫口开2cm，胎心165次／分，已停用硫酸镁，自数胎动正常，昨天NST、B超生物物理评分正常，脐动脉S／D2．5。RPR　116阳性，已向病人及其家属交代病情，其希望能尽量阴道分娩，请上级医师指导下一步的治疗。

主治医师　患者RPR滴度下降，驱梅治疗可能在起作用。现胎膜早破，早产不可避免，胎心偏快，要考虑梅毒致胎盘病变，使胎盘功能下降，胎儿缺氧可能。阴道检查宫口开2～3cm，宫颈软、薄，后羊水Ⅰ度浑浊，右枕前位，先露S－0，骨盆内测量正常，超声估计胎儿体重2　400g。产程处于潜伏期，能否继续阴道试产，请上级医师指导。

教授　妊娠合并梅毒应根据产科情况决定分娩方式，阴道分娩、剖宫产均有产时感染风险。若高度怀疑胎儿已感染，应尽量考虑经阴道分娩。同时考虑胎儿缺氧的可能，孕妇出现规律宫缩3小时，宫口已开2～3cm，宫颈软、薄，先露已平棘，估计产程进展会较快，可严密观察胎儿及宫缩情况，继续阴道试产，可予左侧卧位、吸氧、产时持续胎心监护。应再次与家属谈话交代病情，使他们能充分了解继续阴道试产利弊及产时感染的可能，尊重他们的知情权。做好阴道助产、必要时紧急剖宫产、新生儿窒息复苏的准备。胎儿娩出时，要请儿科医师到场，新生儿属高危儿，应转儿科观察治疗。要仔细检查新生儿有无梅毒感染，查脐血RPR、TPHA、梅毒螺旋体IgM抗体和梅毒螺旋体DNA，胎盘做病理检查。分娩后查乳汁梅毒螺旋体DNA。

【最后诊断】

①孕2产0宫内妊娠36＋1周单活胎；②妊娠合并梅毒；③新生儿先天梅毒；④早产；⑤胎儿窘迫；⑥低体重儿。

【预后及随访】

入院后第2天12：32阴道分娩一活女婴，身长45cm，体重2．45kg，Apgar评分1分钟5分，5分钟9分，新生儿皮肤见大疱，复苏抢救后转儿科。羊水Ⅱ度浑浊，胎盘0．65kg。脐血RPR　1128阳性、梅毒螺旋体IgM抗体弱阳性、TPHA和梅毒螺旋体DNA均阳性，乳汁梅毒螺旋体DNA阳性。胎盘病理见粗大杆状绒毛、“袖套”现象。新生儿人工喂养，予普鲁卡因青霉素5万U／（kg·d），每天肌注，连续15天。患者3个月后复查RPR原液阳性，9个月后RPR阴性。婴儿6个月后RPR阴性。随访2年，母儿RPR均阴性，但婴儿出现神经性耳聋。

【述评及相关进展】

近年来，我国梅毒的感染率成倍增长，2004年卫生部公布梅毒感染率占全国传染病第五位。妊娠合并梅毒严重危害胎婴儿健康，使出生缺陷的发生率、围生儿死亡率及患病率均增高。妊娠早期，梅毒螺旋体就可致宫内感染。而妊娠期梅毒以潜伏梅毒为主，往往因为无症状和体征而被忽略。因此，为确实阻断母婴传播，防止先天梅毒，对育龄妇女，婚前、孕前及产前均应进行梅毒血清学筛查，尤其是婚前、孕前及早孕期筛查应受到重视。对妊娠期梅毒，强调早期诊断及早期、足量、足疗程治疗。

（谭剑平　王蕴慧）