妇产科查房实录：停经27周，发现双胎一死亡1天

【病历摘要】

患者30岁，因“停经27＋6周，发现双胎之一死亡1天”于2005年3月20日入院。患者继发不孕3年，输卵管造影示“双侧输卵管不通”，于2004年9月20日行体外受精－胚胎移植术（IVF－ET），向宫腔移植两个胚胎，术后无并发症。停经32天验尿hCG（＋），停经46天B超示：早孕、双胎妊娠，均可见心管搏动。停经50天曾“感冒”一次，头痛、咽喉痛，未服药数天后自愈。停经50＋天曾有少量阴道出血而住院安胎，给予黄体酮及hCG注射，1周后出血停止。停经18周B超检查示宫内妊娠双活胎，胎儿大小相当于17＋5／16＋5周，停经19周始觉胎动，3天前自觉胎动减少，1天前B超检查提示双胎妊娠一胎死亡，故收入院。月经史：13岁初潮，月经周期28～30天，经期5～6天，LMP　2004年9月7日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，G4P0A3，末次人流4年前，无药物过敏史，无手术外伤史，无遗传病家族史。

体格检查　T　37℃，P　98次／分，R　22次／分，BP　126／70mmHg。发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、出血色，浅表淋巴结未触及。心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾触诊不满意。产科检查：宫高27cm，腹围108cm，胎位不清，胎心152次／分。

辅助检查　B超示宫内妊娠，双胎，一活胎一死胎，活胎大小相当于26＋6周，（按双顶径计），死胎大小相当于22周（按双顶径计）。胎盘位于子宫左前壁，下缘覆盖子宫内口，死胎羊水过少，羊水深度1．5cm。

入院诊断　①孕4产0宫内妊娠27＋6周；②双胎妊娠（一活胎一死胎）；③胎盘低置状态。

【第一次查房】　（入院后2小时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：30岁已婚女性，有继发不孕病史，此次妊娠为体外受精胚胎移植，早孕时曾有一次感冒，孕早期及中期B超提示为双胎妊娠，现双胎之一宫内死亡。双胎的类型，胎儿死亡的孕周及死亡原因均不清楚。孕妇迫切希望保住活胎，我们能否给予保胎处理？双胎之一死亡后是否会引起凝血功能障碍？需要进行哪些监护和治疗？请上级医师给予指导。

主治医师　由于患者为IVF－ET助孕，向宫腔移植两个受精卵，故双胎的类型可能是双卵双胎。双卵双胎两个胎儿有各自的遗传基因，羊膜囊为两个，可有各自独立的胎盘，但常融合在一起，两个胎儿的血液循环各不相通，两个羊膜囊间的中隔为4层，即外面为两层羊膜，中间为两层绒毛膜。此病例亦不能完全排除单卵双胎的可能性，即移植的受精卵其中一个未成活，而另一个分裂成两个胚胎，形成双羊膜单绒毛膜的单卵双胎，此种类型的双胎共有一个胎盘，各自有一个羊膜囊，其中隔为两层羊膜。由于两个胎儿的胎盘间有血管吻合支，其中动脉－动脉或静脉－静脉吻合对胎儿影响不大，但如果存在动脉－静脉吻合时，则血液由压力高的动脉侧向压力较低的静脉侧流动，会造成两个胎儿之间的血循环不平衡。即动脉侧的胎儿为供血者，可出现贫血、低血容量、宫内生长受限、羊水过少甚至死亡，而静脉侧的胎儿为受血者，可出现高血容量、红细胞增高、高血压、心脏肥大、心力衰竭、水肿、羊水过多、亦可导致死亡。患者早孕期曾出现过感冒，是否有影响胎儿发育甚至导致死胎的病毒感染尚不能排除，应检查血致畸五项，了解孕妇有无此方面的感染。其他凡可引起单胎死亡的病因也均可造成双胎之一死亡，如胎儿严重畸形、染色体异常、胎盘脐带因素等。至于一胎死亡的时间，病人自觉胎动减少仅3天，但从B超检查来看两个胎儿大小相差4＋6周，悬殊较大，故可能胎儿死亡已有一段时间。单胎死亡4周以上容易发生凝血功能障碍，而双胎之一死亡之后是否也符合这一规律尚无经验，是否给予保胎治疗，请上级医师给予指导。

教授　要回答是否能进行保胎治疗，首先应判断胎儿是否正常，应进行产科Ⅲ级B超检查了解活胎有无重要的结构异常或畸形，必要时抽脐血进行胎儿染色体的检查，并了解孕妇有无风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒螺旋体B19微小病毒等感染，如未发现异常，则可进行保胎处理。关于一胎死亡后对母体凝血功能的影响，一般不像单胎妊娠死胎滞留那样容易造成母体的血栓形成及DIC，可能因一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素沉积，阻止了凝血活酶向活胎和母体的释放，故不易发生凝血障碍。这就为孕周小、胎儿极不成熟的妊娠提供了一个期待治疗的机会。但是在期待治疗期间发生DIC的可能性仍然存在，应该定时做凝血功能的监测，如出现凝血功能障碍或低纤维蛋白血症，应给予肝素治疗。在期待治疗期间，除了对母体凝血功能监测外，应对活胎进行严密监护，定期行B超检查了解胎儿生长发育的情况、羊水量及胎盘成熟度，晚期可行胎儿生物物理评分、胎儿心电监护，以随时掌握胎儿在宫内的安危情况。另外，B超提示存在胎盘低置状态，这可能与双胎胎盘面积较大有关，应严密观察有无阴道出血情况。

【第二次查房】　（住院后第7天）

住院医师　孕妇住院几天来一般情况好，生命体征平稳，食欲、大小便正常。无阴道流血，自数胎动正常，化验血常规、尿常规、肝、肾功能、血糖、凝血四项等各项指标均在正常范围内，彩色B超检查示活胎大小相当于27＋4周，第三脑室稍增宽（6mm），余未发现明显畸形，死胎大小同前。请上级医师指导下一步的诊断及治疗。

主治医师　患者病情稳定，化验凝血功能正常，说明死胎对母体和活胎未造成威胁，且B超示活胎较入院时有增长，说明宫内生长环境尚好，但B超检查提示活胎第三脑室稍增宽，应该引起我们的重视，如果继续发展可形成脑积水，几天前已与孕妇及家属详细交待病情，解释了双胎妊娠一胎死亡后可能对母体及活胎造成的影响及预后，家属表示已了解病情，要求继续安胎，现发现第三脑室增宽，应再次与家属谈话交代病情，使他们能充分了解继续妊娠的利弊关系，尊重他们的知情选择权。(www.xing528.com)

教授　一般来讲妊娠18周后侧脑室宽度＞10mm才可诊断为脑积水，脑积水的病因有染色体异常（X－性连锁隐性遗传病）、宫内感染、理化因素所致的脑部畸形、先天性脑水管狭窄、颅内肿瘤压迫脑水管等，以上情况导致脑脊液的循环障碍而潴留至脑室内造成脑积液量增加，表现为部分或全部脑室扩大。此患者活胎第三脑室宽6mm，尚未达到脑积水诊断标准，但孕妇早孕期有过“感冒”病史，且一胎已死亡，是否存在宫内感染及引起一胎死亡的相同病因尚不能排除。建议孕妇行脐血染色体及风疹病毒、巨细胞病毒、B19微小病毒、弓形虫DNA检查，1～2周后B超复查脑室宽度及其他生长指标，监测胎儿发育情况，另外仍应每周进行孕妇凝血功能测定。

【第三次查房】　（住院后第35天）

住院医师　患者现为孕32＋6周，住院5周来病情基本稳定，生命体征平稳。每周测量宫高腹围增长速度正常，测定凝血四项均在正常范围，纤溶三项指标示3P（＋），纤维蛋白降解率物（FDP）＞20mg／L，脐血染色体核型正常，脐血风疹病毒、巨细胞病毒、B19微小病毒及弓形虫DNA测定均为阴性，3天前复查B超胎儿双顶径80mm，相当于31＋3周大小，羊水指数102mm，第三脑室宽度较前减小，为4mm。胎儿生物物理评分8分，胎盘成熟度Ⅰ度，胎盘位于子宫左前壁，下缘达宫内口，因纤溶指标有异常，是否需要终止妊娠？请示上级医师下一步处理。

主治医师　脐血多种病毒DNA测定均为阴性，B超示第三脑室宽度较前减小，基本可排除胎儿宫内感染上述病毒及脑积水的可能。现孕周32＋6，孕妇一般情况尚好，各部位无出血倾向，但纤溶三项指标有异常，提示一胎死亡后有可能其分解产物作为促凝血物质通过胎盘及胎膜向母体释放而发生慢性DIC，慢性DIC时凝血因子Ⅰ可以下降不明显，原因可能是消耗与生长成动态平衡的结果，患者凝血四项正常，说明暂无明显的凝血功能障碍，不需要马上终止妊娠。现纤溶三项结果异常，可给予低分子肝素，如速碧凝或法安明皮下注射，以对抗促凝物质，阻止血小板的凝集和破坏。低分子肝素作用温和，不会干扰母体正常的凝血功能。由于肝素分子量较大，不能通过胎盘，故也不会对胎儿造成不良影响。

教授　同意主治医师关于使用低分子肝素的意见。孕妇经过一个多月的观察、监测及治疗，病情基本稳定，现孕周为32＋6，尚无明确指征需要立即终止妊娠，但应给予促胎肺成熟治疗，行胎心电子监护，B超生物物理评分及胎儿脐动静脉血流测定，严密监护胎儿的宫内情况，如有明显的胎儿宫内窘迫征象应考虑终止妊娠，如胎儿情况正常，可在孕34周时行羊膜腔穿刺羊水泡沫试验，了解胎肺成熟度，一旦成熟则不必继续让母儿承受凝血功能障碍的风险，可考虑终止妊娠。因宫颈不成熟，终止妊娠方式以剖宫产比较安全，因合并前置胎盘，术中应注意避开胎盘附着部位，可选择偏右侧子宫下段纵切口，手术者要动作熟练，迅速切开子宫取出胎儿。手术前应请麻醉科及儿科会诊，力求手术过程顺利。术中儿科医师要在场，以便需要时即行新生儿抢救。

【最后诊断】

①孕4产1宫内妊娠34＋2周剖宫产；②双胎妊娠一活胎一死胎；③边缘性前置胎盘；④早产；⑤臀位。

【预后及随访】

停经34＋2周时，胎监检查提示有1次重度变异减速，行羊水泡沫试验示第一管及第二管为阳性。遂于当天在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，以RSA位取出一活男婴，身长47cm，体重2．5kg，Apgar评9分，羊水呈浅褐色，量约700ml。另取出一死胎，长18cm，厚约2cm，性别难辨，徒手剥离胎盘。见胎盘为一个，羊膜腔为两个，中隔由3层组成，手术过程顺利，出血约300ml。术后子宫恢复好，伤口7天拆线一期愈合，新生儿体检无异常，行头颅B超检查示第三脑室较前缩小，为3mm。新生儿出生第4天出现黄疸，转儿科照射蓝光后黄疸消退。术后1周随母出院。婴儿出生后随访1年，体格智力发育正常。

【述评及相关进展】

随着辅助生育技术及B超的广泛应用，双胎妊娠的发生率明显增加，确诊时间也大大提前，妊娠12周以前发现的双胎妊娠较前增多，在此期间发现双胎之一死亡或停止发育者也随之增多。早期妊娠的一胎死亡可出现少量阴道流血等先兆流产症状，随后双胎之一消失，成为“消匿双胎”，对存活胎儿及母体影响不大，通常预后良好。妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率国外报道为0．5%～6．8%，国内报道为3．6%～8．9%，一般认为单卵双胎较双卵双胎一胎死亡发生率为高。关于双胎之一死亡的原因，双胎输血综合征被认为占第一位，其次为脐带发育不良或扭转、狭窄、打结等，其他尚有胎盘着床部位的异常或胎盘发育不平衡导致胎儿营养障碍、发育受限，严重者可造成死亡。凡可以造成单胎妊娠胎儿死亡的原因也均可导致双胎之一胎儿死亡。比如染色体异常、致死性畸形、严重的病毒感染等。关于双胎妊娠一胎死亡之后对活胎的远期影响是孕妇及家属普遍关心的问题，2000年来自英格兰及威尔士的研究报道显示：双胎同性别的434例中，有16．4%于新生儿期及婴儿期死亡，对241例的随访结果显示脑瘫的发生率为10．6%，其他脑部损害为11．4%；性别不同者102例中脑瘫发生率为2．9%，其他脑部损害11．8%。由于存在较高的脑瘫及脑部损害发生率，故应对孕妇及其家属履行告知义务，使他们能充分考虑是否继续妊娠的利弊关系，做出自己的选择。

（王蕴慧）