33周双胎停经，大小相差1天！妇产科查房实录！

【病历摘要】

孕妇28岁，G1P0，因“停经33周，发现双胎大小相差悬殊1天”于2005年9月13日入院。患者平素月经规律，LMP　2005年1月25日。停经40天有早孕反应，停经50余天行B超检查见两个妊娠囊，停经4个月起自觉胎动。孕20周后定期行产前检查。孕25周B超提示双顶径6．2cm及6．5cm；腹径5．6cm×6．0cm及7．0cm×7．5cm；股骨长4．3cm及4．5cm。孕33周B超提示双顶径8．0cm及8．9cm；腹径6．8cm×8．1cm及9．2．cm×9．5．cm；股骨长5．8cm及6．4cm；较大胎儿心胸比为0．58，胎儿腹内可见条状低回声区环绕腹壁边缘，腹壁较厚；两胎儿羊水最大池分别为2．6cm及8．1cm。可疑“双胎输血综合征”而收入院。

入院检查　T　36．6℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　120／80mmHg。全身皮肤无黄染或出血点，浅表淋巴结未触及。心率80次／分，各瓣膜听诊区无闻及杂音，双肺呼吸音清，双下肢水肿（＋）。产科检查：宫高40cm，腹围110cm，胎位ROA／LOP，胎心150～160次／分，骨盆外测量正常。

辅助检查　血型：A型；血常规：WBC　10．0×109／L，Hb　110g／L，RBC　3．30×1012／L，PLT　220×109／L；尿常规及肝、肾功能正常；葡萄糖筛查：7．0mmol／L；心电图正常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠33周双活胎ROA／LOP；②双胎输血综合征；③一胎儿羊水过少、FGR，另一胎儿羊水过多、腹水、心脏扩大。

【第一次查房】　（入院当天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例主要特点是：①双胎妊娠；②双胎大小及羊水量相差悬殊。根据B超所示，两胎儿双顶径相差＞5mm，腹围值相差＞20mm，一胎羊水过多合并腹水、心脏扩大，另一胎羊水过少，我觉得“双胎输血综合征”可能性很大。为什么会出现“双胎输血综合征”？怎样才可确诊为“双胎输血综合征”？请上级医师指导。

主治医师　双胎输血综合征（twin－twin　transfusion　syndrome，TTTS）的发病机制已被证实与两个胎儿的胎盘间血管吻合方式有关。单绒毛膜双胎的胎盘之间血管吻合发生率为85%～100%，血管的吻合可位于浅层及深层，吻合方式有3种：①动脉－动脉（A－A）吻合，较常见，多为浅层大的血管。②静脉－静脉（V－V）吻合，为数较少。③动脉－静脉（A－V）吻合，少见，多位于深层血管。有病理意义的是第三类吻合，这种吻合使双胎中一个胎儿的动脉血流入另一个胎儿的静脉，当对流的血流分布不均等时，单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流回甲胎儿的血流量，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿。血量的不平衡导致一系列的病理变化，导致TTTS的发生。

TTTS的产前诊断标准：①双胎儿性别相同，确定单合子单绒毛膜双胎。②B超检查：双顶径差＞5mm，腹围差≥20mm，股骨长差≥5mm，两胎儿间体重差＞20%。③两个羊膜囊大小有明显差异：大胎儿羊水过多，膀胱充盈；小胎儿羊水过少，膀胱不充盈。④两脐带直径与血管数有差异。⑤与两脐带连接的胎盘小叶大小有差异。⑥一胎儿有水肿或充血性心衰表现，如做脐血管穿刺，两胎儿血红蛋白相差＞50g／L。符合以上至少2项标准，可在产前考虑诊断TTTS。另外彩色多普勒超声可确定胎盘血管的交通支并发现胎儿内脏的差异，有助于TTTS的诊断。

TTTS的产后诊断：①产后检查胎盘：供血儿胎盘水肿，色泽苍白，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，因羊水过少，有羊膜结节。而受血儿的胎盘充血、肥大、色泽红，脐血管注入染料或空气，可见胎盘间有交通血管吻合支。②胎儿体重差异：两胎儿出生体重差异＞20%。③血红蛋白水平：两新生儿血红蛋白相差＞50g／L，可做诊断。

根据B超所示，该病例高度可疑TTTS。孕妇现孕33周，尚未足月，但其一胎儿已出现心脏扩大、腹水，是否考虑终止妊娠？具体的处理方案请教授指导。

教授　TTTS是双胎妊娠的严重并发症，由Herlitz　1941年首先发现并提出。据文献报道单合子单绒毛膜双胎的发生率为4%～35%。因其发生机制仍不十分清楚，目前尚无理想的治疗手段，主要的治疗方法为羊膜腔穿刺抽液与胎儿镜激光治疗。因羊膜腔穿刺法相对安全且操作简单，故采用较多，其机制可能是排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险，或减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血流循环。

药物治疗包括两种，一是口服吲哚美辛可通过降低羊水量，改善TTTS症状，并防止早产，但长期应用可致胎儿动脉导管狭窄，对于供血胎儿，本已尿少，有可能使该症状加重。另一种药物为口服地高辛，可作用于心脏负荷过重的受血儿，增加心排血量，缓解症状。但药物治疗的疗效还不十分肯定。

若产后检查证实为TTTS，可对新生儿进行对症处理，如供血儿Hb低于130g／L，或出现低血容量，可考虑输血治疗。而受血儿由于红细胞增多，血液黏稠度高，易导致组织灌注不良，治疗上采用放血疗法，同时输入等量血浆或5%～10%葡萄糖液，并可采用血管扩张药物如东莨菪碱以及吸氧治疗。

对于该病例，因其一胎儿已出现心脏扩大、腹水、羊水过多，不排除发生心力衰竭的可能，就这点而言，应尽快终止妊娠。但目前才孕33周，马上终止妊娠有可能出现新生儿肺透明膜病，可先行胎儿心电监护及生物物理评分了解胎儿情况，若评分正常，可予以羊膜腔穿刺排出部分过多羊水，并向羊膜腔注入地塞米松10mg促进胎肺成熟，抽出之羊水行泡沫试验以及AFP定量。若评分差，可疑胎儿窘迫，则应马上行剖宫产终止妊娠，并做好新生儿抢救准备。

【第二次查房】　（入院后第2天）

住院医师　昨天行NST及胎儿生物物理评分均提示羊水过多胎儿宫内窘迫的可能，向患者及其家人交代病情后行剖宫产终止妊娠。术中见羊水清，分别为300ml及2　500ml，手术娩出2个男婴，体重分别为1　700g和2　900g。体重大者出生时Apgar评分3分，全身水肿、腹水，给予气管插管、正压给氧、胸外按压等抢救无效，于出生后1小时死亡。体重小者呈贫血及营养不良外貌，出生Apgar评分1分钟评7分，予正压给氧，5分钟评8分，10分钟评10分，转新生儿科进一步诊治。胎盘21cm×18cm×2．0cm，单绒毛膜双羊膜囊，两胎儿间有交通血管，一脐带充血水肿，直径1．6cm，另一脐带管径较小，直径约0．8cm。术中抽脐带血查血型均为A型，Hb分别为196g／L和100g／L。文献报道供血儿的死亡率要比受血儿的稍高，而本病例为受血儿死亡，是因为过度充血导致心力衰竭而死亡吗？(www.xing528.com)

主治医师　受血儿出生时Apgar评分仅3分，呼吸、心跳、肌张力各1分，经积极抢救无效而死亡，尸解可见皮肤水肿，胸腔、腹腔积液分别约10ml和50ml，色淡红，心脏增大、心肌肥厚，肝、脾增大、充血明显，因此死亡诊断为新生儿重度窒息、充血性心力衰竭。

文献报道受血儿及供血儿病死率可高达88%和96%，供血儿由于不断地向受血儿输送血液，逐渐地处于低血容量、贫血、心脏小、体重轻，由于自身血供严重不足，极易造成心、脑损害，病情往往较受血儿重，容易发生胎死宫内及新生儿死亡。而受血儿则出现循环负荷过大、多血症、心脏肥大，甚至心力衰竭。本病例受血儿发生了这一系列改变，最后因心力衰竭而死亡。若能及早发现、及早干预，是否可改善TTTS的妊娠结局？

教授　根据TTTS的诊断标准，该病例是一例典型的TTTS。关于早期诊断，B超检查是产前诊断的主要依据，当高度可疑时，通常已影响至深，双胎出现明显的“多—寡”表现，干预的价值可想而知。因此当怀疑TTTS而又未达诊断标准时，应至少每周1次持续复查B超，严密监测胎儿及其附属物的变化。我们知道TTTS与两个胎儿的胎盘间血管吻合方式有关，彩色超声对预测和早期发现TTTS以及指导治疗等重要意义，可以诊断胎盘间血管吻合存在与否，判断血流方向，确定有意义的胎盘血管吻合部位并分界，指导选择性激光凝固血管，中断两胎儿间的不平衡输血，从而改善妊娠结局。但如何充分发挥彩超的作用、怎样提高TTTS的产前诊治能力还有待于我们不断的积累经验。

【最后诊断】

①孕1产2宫内妊娠33周双活胎ROA／LOP剖宫产；②双胎输血综合征；③早产；④一胎羊水过多，一胎羊水过少；⑤胎儿生长受限（孖小）；⑥新生儿重度窒息（孖大）；⑦新生儿心力衰竭（孖大）；⑧新生儿死亡（孖大）。

【预后及随访】

产妇产后恢复良好，于产后第7天出院。孖小转往儿科后予输血3次，每次20ml，出生后第3天出现黄疸，予蓝光照射后4天黄疸消退，一般情况良好，哺乳能力逐渐改善，于出生后3周出院，出院时Hb　125g／L，体重为2．5kg。

【述评及相关进展】

双胎输血综合征又称胎儿间输血综合征、胎盘间输血综合征，是指单绒毛膜双羊膜双胎（diamniotic　monochorionic　twin，DiMo）在宫内一胎儿血液通过胎盘间吻合血管输送给另一胎儿，由于双胎间明显的血流动力学差异而引起的一系列病理生理变化及临床证候。

目前TTTS的病理发生机制尚不清楚。很显然，胎盘间血管交通支的存在是双胎输血的解剖基础。实际上，所有的DiMo双胎间都存在血管吻合，而TTTS只占整个DiMo的5%～10%。Bajoria等采用胎盘娩出后立即灌注的方法研究了10例TTTS胎盘和10例非TTTS　DiMo胎盘，发现所有胎盘均存在动脉－动脉（A－A）、静脉－静脉（V－V）及动脉－静脉（A－V）交通支。但在TTTS胎盘，供血儿至受血儿的A－V数目远较相反方向的A－V为多。奇怪的是，单羊膜双胎（monoamniotic　twin）罕有发生TTTS者。与DiMo双胎妊娠相比，单羊膜双胎胎盘存在更多的各种形式的血管交通支。因此又有学者认为，血管交通支并不是发生TTTS的唯一因素。

若无任何治疗措施，TTTS的最终结局几乎均为极不成熟早产。即使治疗，胎儿／新生儿死亡率仍徘徊在40%～60%。严密的产前超声监测和安胎药的应用是主要的保守治疗方法，也同时用于配合其他侵入性治疗如羊水减量、胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支（fetoscopic　laser　occlusion　of　chorioangiopagous　vessels，FLOC）、羊膜中隔穿孔、脐带结扎等。

羊水减量是目前最常用、也是最早用于TTTS治疗。其方法是羊膜腔穿刺（常用18号穿刺针）从羊水过多羊膜腔放出部分羊水，以恢复两羊膜腔中羊水量的平衡。文献中单次放羊水量为1～ 7L，一般减至最大羊水池5～6cm。羊水减量治疗机制尚不完全清楚，可能是排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险，或减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血流循环。但此法仅为对症治疗，大多数情况下需要反复穿刺（通常隔日至1～2周后羊水过多复现）。首次或再次穿刺以B超诊断羊水过多为据，而不依据母亲是否出现压迫症状。羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长的速度。一般地说，TTTS发生的孕周越小，羊膜腔穿刺后羊水过多复发越快，效果越差。孕26周后出现TTTS，胎儿存活机会大，经羊水减量适当延长孕周，效果较好。孕20周前发生TTTS，胎儿存活可能性极低。反复羊水减量至少能使其中一个胎儿的存活率达到60%。但另一方面，存活儿严重并发症的发生率高达20%～35%，包括严重的脑损害。羊水减量的手术并发症为8%，次数越多，机会越大，包括早产、感染、胎盘早剥。

FLOC治疗TTTS最早在1995年由美国Julian　Delia率先报道。由于需要特殊设备和技术，目前世界上只有欧美的几个医疗中心开展，但临床治疗例数已愈数百人。手术通常在局麻或全麻下进行，在B超介导下，胎儿镜（直径＜3mm）经腹进入羊水过多的胎儿羊膜腔，在直视下找到胎盘血管交通支，通过胎儿镜上的Nd：YAG激光纤维凝固这些血管。手术末了同时进行羊水减量。FLOC治疗TTTS历史不长，但技术进展很快。目前已研制出可屈胎儿镜，治疗前壁胎盘的TTTS已无困难。另有学者开展了选择性FLOC（S－FLOC），即并不完全阻断胎盘间可见的所有吻合血管，只选择性地阻塞据认为与TTTS最相关的吻合支。手术时机为妊娠16～26周。

羊膜中膈穿孔目前只有少数学者试用，临床例数不多。其方法为用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿刺一个或数个小洞，好让两羊膜腔内羊水相互交流。其理论依据是，单羊膜双胎不发生TTTS，羊膜中隔穿孔使DiMo双胎转变为假单羊膜双胎。由于治疗例数有限，其临床效果有待评价。另有学者对此持反对观点。Hartung等通过测定TTTS两羊膜腔内压力发现，尽管二者羊水量差异显著，但压力相等。羊膜隔穿刺后两侧压力并无改变，两个胎儿血循环未受影响。

脐带结扎手术在B超和胎儿镜介导下完成。在严重TTTS，有时患者就诊时已检测到其中一个胎儿严重衰竭，此时采用挽救双胎的治疗措施反而无益，因为病危儿极有可能胎死宫内，进而导致另一胎儿死亡或发生脑损害。结扎病危儿脐带可拯救另一胎儿生命并防止发生神经系统损伤。

总之，TTTS是DiMo双胎妊娠的严重并发症。随着人们对其发生机制研究的深入以及现代技术应用于产前治疗的发展，相信能改善TTTS的妊娠结局。

（谭玉婷　王蕴慧）