妇产科病例：停经24周，未感觉胎动

【病历摘要】

李某，24岁，农民，因“停经24周，始终未感觉胎动”于2006年3月2日入院。患者平素月经规则，月经周期30天，持续5天，LMP　2005年9月16日，停经后无明显早孕反应，孕期无感冒、发热，无放射线、药物等不良接触史。2006年1月6日停经4个月时做B超检查提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于16周，之后未做任何检查，从未感觉胎动。近一周来牙龈易出血。昨天到当地卫生院行B超检查提示未探及胎心，准备引产，因检查“血小板减少”故转入我院。患者G4P1，2年前足月顺产一女婴，体健。此前自然流产2次。既往体健，无血液病史，个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　37℃，P　84次／分，R　22次／分，BP　100／70mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，左上肢可见两块直径3cm大小的瘀斑，浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清。腹软，肝、脾肋下未触及。妇科检查：外阴：发育正常，经产式，无充血。阴道：通畅，黏膜稍充血，分泌物正常。宫颈：大小正常，中度糜烂，无出血，宫口未开。子宫如孕20周大小，宫高17cm，腹围83cm，胎心未闻及。

辅助检查　今日本院B超检查示：宫内妊娠单胎死胎，胎儿大小相当于18＋2周，颅骨重叠变形，脊柱弯曲成角，羊水过少。昨日外院血常规示WBC　9．8×109／L，Hb　89g／L，RBC　3．05×1012／L，PLT　78×109／L，尿常规正常。

入院诊断　①孕4产1宫内妊娠24周；②死胎；③贫血待查；④血小板减少待查。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该患者的病史特点为：①生育年龄女性，停经24周，从未感觉胎动。②停经4个月时B超检查提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于16周。③孕期无感冒、发热，无放射线、药物等不良接触史，近一周来牙龈易出血。④检查子宫明显小于孕周，宫高17cm腹围83cm，胎心未闻及。⑤B超检查示：宫内妊娠死胎，胎儿大小相当于18＋2周，颅骨重叠变形，脊柱弯曲成角，羊水过少。⑥血常规示Hb　89g／L，RBC　3．05×1012／L，PLT　78× 109／L。根据患者的病史及检查资料，死胎诊断明确，但死亡时间及原因尚不清楚，胎儿死亡后可引起凝血功能障碍，患者的贫血及血小板减少是否与死胎有关？目前需做什么特殊处理请上级医师指示。

主治医师　死胎的诊断依据为：孕妇自觉胎动消失，子宫不再继续长大，乳房变软，检查子宫比妊娠周数小，多普勒听不到胎心音；B超检查发现胎心和胎动消失，若胎儿死亡过久，可见颅骨塌陷或颅骨重叠，呈袋状变形，脊柱失去正常生理性弯曲，可成角变形。可导致胎儿死亡的原因大致可分为3类：第一类为胎儿因素，如胎儿染色体异常、严重遗传性疾病、胎儿畸形、胎儿宫内感染、母儿血型不合等；第二类为孕妇因素，各种严重的妊娠并发症、合并症，如前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、重度子痫前期、妊娠合并糖尿病、血液病、肾病等；第三类为胎盘及脐带因素，如胎盘梗死、胎盘肿瘤、脐带帆状附着、隐性脱垂、过短、打结、缠绕、水肿、根部扭转等。该患者无明显妊娠并发症及合并症，但曾经有过2次自然流产的病史，所以要重点检查遗传因素及胎儿本身有无致死原因存在，但胎儿已经死亡，不可能抽到脐带血检查，可检查夫妇染色体及孕妇致畸五项。由于脐带异常而引起的胎儿死亡，在孕期往往难以发现，故在胎儿排出时应详细进行检查胎盘及脐带情况，必要时送病理检查。关于胎儿死亡的时间，根据病史，孕妇停经4个月时B超检查提示胎儿大小基本与停经周数相符，排除了受孕推迟的可能性。一般孕18～20周可感觉胎动，现停经24周，患者从未感觉胎动，B超检查提示胎儿大小相当于18＋2周，估计胎儿死亡时间在4周以上。

教授　同意主治医师的分析，胎儿死亡后可引起死胎综合征，即死胎滞留宫腔达4周以上，出现以凝血功能障碍（DIC）为特征的综合征，其发病机制为胎儿死亡后变性自溶，并缓慢释放出组织凝血活酶，激活外源性凝血系统，造成广泛性血管内凝血，消耗大量血小板及凝血因子，出现贫血、血小板减少及低纤维蛋白原血症，同时又可能激发纤溶系统功能亢进，临床表现为出血倾向。一般这个过程为慢性或亚急性，主要表现为：①轻度皮肤或黏膜下出血，或消化道、泌尿道出血；②多发性微血管栓塞的症状，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全；③抗凝治疗有效；但当凝血物质的消耗超过了机体代偿极限时，凝血因子Ⅰ大幅度下降，临床上将会出现难以控制的大出血，常在死胎排出后突然出现阴道大量出血，血液不凝固，产妇迅速进入全身广泛出血的危急阶段。DIC的实验室诊断指标有①血小板＜100×109／L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1．5g／L或进行性下降。③凝血酶原时间（PT）延长，＞对照组3秒以上。④凝血酶时间（TT）延长，＞对照组3秒以上。⑤纤维蛋白降解产物（FDP）＞20mg／L。⑥D－Ⅱ聚体＞2．0mg／L。⑦鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性。⑧试管法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）。⑨血涂片可见破碎红细胞；以上检查中有3项或以上方能诊断。该患者有牙龈出血、皮下瘀斑、贫血及血小板减少，不能排除慢性DIC的可能，应严密监测患者凝血功能，做好输血准备，尽快完善各项术前准备，及时行引产术。在引产前可预防性使用小剂量肝素，阻断DIC的病理过程。

【第二次查房】　（入院后第2天）

住院医师　患者入院后生命体征尚稳定，但全身又新增加数个皮下瘀斑，辅助检查结果为：血型A；血常规：WBC　10．0× 109／L，Hb　87g／L，RBC　2．95×1012／L，PLT　75×109／L；尿常规：红细胞34个／μl白细胞4个／μl，蛋白（－）；凝血五项：TT　19秒（对照17秒），PT　20．4秒（对照15秒），APTT　40．2秒，FIB　1．1g／L。D－Ⅱ聚体2．5mg／L；3P试验（＋）；肝、肾功能正常；Rh血型（＋）；致畸五项（－）；乙肝（－）；RPR（－），HIV抗体（－）；地贫常规正常；心电图、胸部X线片正常。请上级医师指导下一步的处理。(www.xing528.com)

主治医师　虽然患者生命体征稳定，但病情仍有进展，皮肤瘀斑增多，镜下血尿，实验室检查提示血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，D－Ⅱ聚体增加，3P试验（＋），说明存在凝血功能异常及纤溶亢进情况，DIC的诊断成立，应补充凝血因子，输注凝血因子Ⅰ，纠正凝血功能障碍，待凝血功能好转后，尽快引产排出死胎，引产方法可选择米非司酮50mg，q12h，口服3次后给予米索前列醇400μg阴道后穹隆放置，2小时后如果宫缩不好可重复放置200μg，直至胎儿排出。引产过程中应严密观察产妇生命体征、宫缩情况、产程进展及出血情况，准备好血小板、新鲜冷冻血浆及纤维蛋白原，预防产后出血，做好抢救失血性休克的准备，同时给予抗生素加强抗感染措施。肝素应用是否应该加量，请教授指示。

教授　目前患者DIC诊断明确，血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少是血管内凝血、凝血因子过度消耗的指标，而D－Ⅱ聚体增加，3P试验（＋）提示有纤溶亢进的存在，D－Ⅱ聚体是纤溶亢进的分子标志物，即纤维蛋白的特异性降解产物的最小片段，对DIC的诊断具有特异性。死胎引起的DIC是肝素治疗较强的适应证。治疗的目的在于阻断血管内凝血的进展，治疗的时间应该在无产兆或分娩后24小时应用。过去常用普通肝素，其半衰期为90分钟，1次用药后6小时排出体外，用法25～50mg加入5%GS　250ml中静脉滴注，每6小时1次，用药期间以试管法凝血时间监测效果及剂量，滴注后3小时测凝血时间，使之维持在20～30分钟为好，＜12分钟无效，超过30分钟过量，应立即停用，并用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素。现多用低分子肝素，如法安明5　000U，脐周或下腹皮下注射，2～3次／天，安全性强，无需做凝血功能监测。一般肝素应用24～48小时后可使纤维蛋白原及血小板水平恢复到有效止血水平，然后再引产。患者入院后已经应用低分子肝素，但量较小，现可增加剂量，改为法安明5　000U，3次／天，皮下注射。引产方法同意主治医师的意见，24小时后复查凝血功能，若有明显改善则停用法安明，开始应用米非司酮及米索前列醇引产。

患者于3月6日7时复查凝血五项示TT　18秒（对照17秒），PT　16．3秒（对照15秒），APTT　35．2秒，FIB　1．6g／L，D－Ⅱ聚体1．75mg／L；8时给予米非司酮50mg，q12h，口服3次，3月7日9时给予米索前列醇400μg阴道后穹隆放置，10时出现规律宫缩，当天15时自然排出一死女婴，浸软，灰褐色，脱皮，头颅塌陷，眼距较宽，余未见明显畸形。胎膜灰褐色，质地脆，胎盘未见明显异常。脐带较细，长约39cm，轻度扭转，无缠绕及打结。产时出血较多，约350ml，出血凝固性差，立即输新鲜冷冻血浆200ml、纤维蛋白原4g，浓缩红细胞3个单位，同时加强宫缩，之后阴道出血减少。24小时阴道出血量520ml。

【最后诊断】

①孕4产1宫内妊娠24周；②死胎；③DIC（慢性）；④产后出血；⑤轻度贫血。

【预后及随访】

患者引产后加强宫缩，并给予头孢三代抗感染，未再出现大量阴道出血，引产后第1天复查Hb90g／L，PLT　88×109／L；凝血五项：TT　18秒（对照17秒），PT　17．4秒（对照15秒），APTT　34秒，FIB　1．9g／L，D－Ⅱ聚体0．45mg／L；第4天复查凝血五项正常。引产后第5天出院。孕妇染色体显示t（14q，21q）平衡易位。1个月后复查子宫复旧良好，血常规正常。

【述评及相关进展】

抗凝治疗是阻断DIC病理过程的最重要措施之一，普通肝素应用于DIC的抗凝治疗已有40多年的历史，起到了重要作用。但普通肝素的抗凝效应有赖于血清中AT－Ⅲ的水平，晚期妊娠孕妇AT－Ⅲ下降，DIC病人AT－Ⅲ更低，故其不能有效地发挥作用，另外普通肝素可引起血小板减少，造成出血，需要常规监测凝血时间，临床应用受到一定限制，低分子肝素是由普通肝素裂解或分离出的低分子碎片，去除了部分与血小板的结合部位，较少引起血小板减少及功能障碍，也不影响微血管的通透性，故出血不良反应减少，并且其对AT－Ⅲ的依赖性较普通肝素低，不良反应少，特别对预防DIC和治疗慢性或亚急性DIC优于普通肝素。低分子肝素不通过胎盘，对胎儿无影响。当D－Ⅱ聚体＞5mg／L，FIB＜1．5g／L，特别是伴有产科并发症如子痫前期、胎盘早剥、死胎者，应及时应用低分子肝素，在自然分娩前或剖宫产前24小时使用为佳，对需紧急手术者，也可在术前2小时以上应用，可预防显性DIC的发生。

（王蕴慧）