40周停经产生下腹阵痛，检查记录实录

【病历摘要】

患者女性，32岁，因“停经40＋2周，下腹阵痛2小时”于2006年2月15日14时步行入院。患者孕期经过良好。2小时前开始下腹阵痛，间歇约5分钟，伴少量阴道血性分泌物，无阴道流液。平时月经规律，月经周期29～31天，经期4～5天，LMP　2005年5月6日。5年前经阴道顺产一活女婴，新生儿出生体重3　800g。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，R　19次／分，P　86次／分，BP　109／75mmHg，身高162cm，体重83kg。一般状况好，神清合作，心肺听诊无异常，肝、脾肋下未触及。产前检查：腹围108cm，宫高37cm，胎心音140次／分，胎位LOT，骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。宫缩持续时间30～35秒，间歇4～5分钟，强度中等。肛查宫颈管已消退，宫口扩张1．5cm，先露S－2。

辅助检查　B超示胎儿双顶径9．5cm，腹径10．1cm，腹围33．2cm，股骨长7．2cm，估计胎儿体重4　100～4　200g。血常规、生化常规无异常。

入院诊断　①孕2产1宫内妊娠40＋2周单活胎LOT；②临产；③巨大胎儿。

【第一次查房】　（入院后半小时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例孕妇的临床特点为32岁经产妇，身高162cm，体重83kg。宫缩持续时间30～35秒，间歇4～5分钟，强度中等，肛查宫颈开1．5cm，提示已临产并处于潜伏期。产前检查示腹围108cm，宫高37cm，胎位ROT，胎心率正常。骨盆外测量髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm，均在正常范围。B超示胎儿双顶径9．5cm，腹径10．1cm，腹围33．2cm，股骨长7．2cm，估计胎儿体重4　100～4　200g。此病例应诊断为①孕2产1宫内妊娠40＋2周单活胎LOT；②临产。能不能诊断为巨大胎儿？如何选择分娩方式？

主治医师　此病例有规律并逐渐增强的宫缩，持续时间超过30秒，间歇少于6分钟，伴有宫颈管消失和宫颈扩张，临产诊断是确定的。临床上常根据宫高、腹围、先露高低、腹壁厚薄，羊水多少粗略测算胎儿的体重，多采用宫高＋腹围≥140cm或宫高≥40cm筛选巨大胎儿。但这些指标并不十分准确，有时误差超过500g以上。B超测双顶间径≥10cm，股骨长≥8．0cm，腹围≥33cm者，巨大胎儿诊断准确率达80%以上。本例孕妇宫高＋腹围＝145cm，B超示胎儿双顶径虽然＜10cm，但结合腹围、腹径、股骨长，估计胎儿体重4　100～4　200g。因此应高度怀疑巨大胎儿的可能性。巨大胎儿可增加分娩时母婴并发症，如肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤麻痹、新生儿窒息、死亡、软产道损伤、产后出血、子宫破裂等，同时增加手术产机会，若处理不当可严重危害母婴安全。因此，巨大胎儿的分娩处理通常为非糖尿病孕妇胎儿估计体重≥4　500g，糖尿病孕妇胎儿估计体重＞4　000g，应行剖宫产。本例患者是经产妇，骨盆外测量各径线均偏大，第一胎出生体重已达3　800g，分娩过程顺利，现估计胎重4　100～4　200g，虽有可能经阴道分娩，但首先要向孕妇及家属交代病情，强调巨大胎儿经阴道分娩的风险，建议其选择剖宫产。

教授　产前准确估计胎儿体重，特别是巨大儿的体重，对采取正确的分娩方式，降低分娩并发症，提高母婴的安全性具有重要意义。临床上凭子宫底高度和孕妇体形估计巨大儿常受到医师经验、羊水量、孕妇腹壁厚度及子宫形状异常等多因素的影响而不甚可靠。B超由于更客观及无损伤性被广泛用于胎儿宫内生长监测及体重估计。近年来学者们提出了许多超声预测巨大胎儿体重的生物指标和方法，包括单参数测量、多参数及参数间比值等。除了双顶径、头围、眶间距、股骨长等骨性指标外，由于妊娠晚期胎儿体重的增加主要与脂肪堆积和肝糖原的储存有关，还可通过软组织的测量估计胎重，例如腹围、肱骨头或股骨干水平的软组织厚度、肝的长度或面积以及三维超声测量胎体容积等。若胸径大于胎头双顶径1．3cm，胸围大于头围1．6cm或肩围大于头围4．8cm，提示有发生肩难产的可能。本例患者疑为巨大儿，应加测胸径、双肩径及软组织厚度，以便更准确地估计胎儿体重和难产风险。对巨大胎儿即使其他条件良好也应放松剖宫产指征。

【第二次查房】　（入院后2．5小时）

住院医师　入院后B超显示胎儿胸径10．9cm，腹部软组织厚度11mm，其余检查未见异常。已向患者及家属交代病情，说明巨大胎儿经阴道分娩的风险，建议患者行剖宫产。患者和家属均坚决要求阴道试产。经严密观察产程进展，第一产程进展顺利，共3小时。现宫口开全已30分钟，先露下降缓慢，现为S＋1。宫缩较前减弱，持续时间20～30秒，间歇3～5分钟，胎心率135～152次／分。此患者是否可以继续阴道分娩？下一步如何处理？

主治医师　该产妇虽为经产妇，骨盆外测量正常且比较宽大，第一产程产力及产程进展正常，但第二产程胎儿下降缓慢，宫口开全30分钟胎头较高为S＋1，对于经产妇来讲，这种胎头下降速度是不正常的，加上本例经体格检查和B超测量均提示为巨大儿，要注意排除梗阻性难产的可能。应立即行阴道检查，了解有无头盆不称、胎位异常，如果有应剖宫产终止妊娠。如无上述问题，产妇仍坚持阴道分娩，则可予小剂量缩宫素加强宫缩，严密观察产程进展，尤其要注意我们刚才已提到的巨大胎儿阴道分娩的并发症，做好准备，随时处理异常情况。

【第三次查房】　（产后第1天）

住院医师　该患者昨日16：00宫口开全后，因宫缩乏力，先露下降缓慢，阴道检查发现宫口开全，胎位LOA，胎先露S＋1，无颅骨重叠和产瘤，骨盆无异常，遂予0．5%的缩宫素静脉滴注加强宫缩。宫缩好转，17：15胎头着冠后行阴部神经阻滞麻醉，会阴侧切助产。胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方。用力下压胎头及耻骨联合上压前肩，未能使前肩娩出，即用屈大腿法并骶骨前牵后肩法约3分钟娩出1活女婴，重4　300g。出生1分钟Apgar评分5分，经气管插管，气囊人工呼吸，加压给氧后5分钟评10分。生后发现左上肢轻度麻痹，手指可动，肌力明显低于右侧，即行X线检查锁骨未见异常。胎儿娩出后产妇阴道流血较多，检查软产道发现宫颈和阴道裂伤，即予缝合。产后24小时出血量为600ml，今晨查血常规Hb　89g／L。

主治医师　胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。它的发生主要与巨大儿有关，巨大儿体胖肩宽，分娩过程中容易使肩部嵌顿在耻骨联合上不易娩出。产妇过度疲劳，产程进展不顺利，活跃期停滞，第二产程延长等，都有诱发难产的可能。本例产妇就存在着这两种诱因。本例新生儿左上肢轻度麻痹，肌力降低为肩难产所致的臂丛神经麻痹。肩难产是臂丛神经损伤最主要的原因，多见于像本例一样的巨大胎儿，胎头娩出后前肩娩出困难，用力压迫牵拉胎儿头颈部向后肩方向时，使臂丛神经处于过度紧张状态而造成损伤。其他引起臂丛神经麻痹原因还有①产钳助产时防止产钳过深直接压迫在胎颈5、6神经根出颈椎椎孔的部位，或过度牵拉致臂丛神经损伤。②胎方位判断错误：胎头外旋转时误将胎头转向对侧，使胎头和胎肩向相反方向分离，致使第1肋与喙突间过度分离而损伤臂丛神经。③臀位助产或牵引：胎臂娩出时使胎臂以外展方式娩出而使臂丛神经下干过度紧张造成下干麻痹。当后出头困难时用力牵拉胎肩、胎颈部可致臂丛神经严重损伤，甚至断裂分离。由于臂丛神经损伤一旦发生需要很长时间才可恢复甚至遗留永久性功能障碍，应给予高度重视并加以防范。

教授　肩难产的发生率与胎儿体重相关，有研究发现胎儿体重＞4　000g，肩难产发生率10%，而伴有第二产程＞1小时则增加35%，并有30%婴儿死亡。因此，常把巨大儿和第二产程延长，特别是第二产程胎头下降缓慢者作为肩难产的预警信号。如果能及时识别这些肩难产发生的预警信号，果断改行剖宫产，可能减少或避免母儿并发症的发生。对巨大儿伴产程异常的产妇，不适宜用催产药物引产，更不应冒险做困难的阴道助产。

刚才主治医师对臂丛神经麻痹的原因分析很详尽，肩难产是其最常见的原因。正确处理肩难产，可减少臂丛神经麻痹和其他严重并发症的发生。肩难产一旦发生，应先行足够大的会阴切开以增大操作空间，必要时行双侧会阴部神经阻滞麻醉，双侧会阴切开，並可采用以下方法协助胎肩娩出。(www.xing528.com)

①屈大腿助娩法（Mc　Robert法）：令产妇尽力屈曲大腿紧贴腹壁并双手抱大腿或抱膝，使腰骶段脊柱弯曲度减少，缩小骨盆斜度，使耻骨联合升高数厘米，嵌顿于耻骨联合的前肩自然松解。此方法可用于前矢状径短的产妇，如胎肩仍不能松解可改用后肩娩出法。

②后肩娩出法：助产者的手顺骶骨伸入阴道，胎儿背在母体右侧用右手，胎儿背在母体左侧用左手。将示指及中指放入胎儿后肘窝，然后以手指压后肘窝，使胎儿屈后肘，然后握住胎儿的手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道娩出后肩。此方法在助娩过程中只要遇到肩难产即可使用。

③旋肩法（Woods法）：患者双大腿由助手帮助使大腿贴近腹壁，助产者用手进入阴道放于胎儿肩峰与肩胛之间，另一手置于胎儿肩前部，双手持续加压，如胎背在左侧则逆时针转，右侧则顺时针转，使胎儿双肩略内聚，且转至骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松解。

④耻骨联合上加压法在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部向后下加压，使胎肩内收，缩小双肩径，同时向下牵拉胎头，协助前肩娩出。

以上方法中第①、②、③法可以同时应用，即让孕妇取Mc　Robert体位，同时在耻骨联合上加压，并以Woods法协助旋转胎肩。娩出后臂后肩法，因实施上的困难及有损伤的危险而很少应用。

【最后诊断】

①孕2产2宫内妊娠40＋2周单活胎；②巨大胎儿；③肩难产；④继发宫缩乏力；⑤软产道裂伤；⑥产后出血；⑦失血性贫血；⑧新生儿轻度窒息；⑨新生儿臂从神经损伤。

【预后及随访】

产妇恢复良好，恶露无异常，产后4天伤口拆线出院，出院时查血Hb　93g／L。患儿给予营养神经药物以及物理治疗，生后1周患侧手可轻微活动，2周患肢可活动，4周功能基本恢复。

【述评及相关进展】

骨盆是胎儿娩出的通道，当胎头娩出时，胎儿双肩在骨盆后凹及耻骨联合之上。正常情况下，常规助产能使胎肩顺利娩出。如遇胎儿巨大或骨盆倾斜度大时，双肩便嵌顿于耻骨联合上，发生肩难产。其发生率国外报道0．15%～0．6%。由于肩难产都在胎儿头娩出后发生，难以预料，情况紧急，胎儿若不能及时娩出，可引起窒息甚至死亡；在产妇方面可能引起严重产道损伤和产后出血。因此早期预防，迅速诊断和熟练有效的处理就显得非常重要。虽然48%的肩难产发生于新生儿体重＜4　000g者，但多数见于巨大儿和过期儿，其主要原因是由于胎儿体重过大，躯体的生长速度较胎头生长速度更快。正常大小的足月新生儿头围大于胸围，而巨大儿的胸围则大于头围，故在胎头娩出后前肩被嵌顿于耻骨联合后不能娩出而发生肩难产。“体形不匀称”胎儿腹径－双顶径≥2．6cm有30%发生肩难产。前次肩难产再次发生肩难产的可能性约是通常人群7倍。要从根本上防止巨大儿产生的肩难产，应着重于以下几点。

1．在孕期加强宣教，指导孕妇合理均衡的营养和适当的体育锻炼，防止孕期体重增加过多，防止巨大儿的发生。

2．通过孕前和产时风险因素分析，预测肩难产。孕前风险因素：①母亲本身的出生体重；②前次肩难产或分娩巨大儿；③糖尿病；④肥胖；⑤多次分娩；⑥前次妊娠糖尿病。产时风险因素：①第二产程延长；②头盆不称；③巨大儿。

产前准确测量宫高、腹围，正确估计胎儿体重，筛选出巨大儿，必要时B超测量胎儿参数计算胎儿体重，正确测量骨盆各径线，以便采取正确的分娩方式。

3．密切观察产程进度。产程异常是肩难产的预警信号，凡有产程延长、滞产、先露下降缓慢或停滞，第二产程延长等应进行详细阴道检查，重新估计胎儿大小，胎先露下降情况，中骨盆情况，综合分析，及早采取措施，行剖宫产结束分娩。

4．及时诊断和正确处理肩难产。出现胎头娩出后颈部回缩现象，能准确诊断为肩难产。一旦发生肩难产，助产者需要沉着冷静，果断处理。切忌强拉硬牵，尽量避免肩难产并发症的发生。

（张　睿　陈志辽）