停经38周发现羊水过少，妇产科病例28

【病历摘要】

初孕妇，30岁，孕1产0，因“停经38周，B超提示羊水过少半天”于2006年2月12日16时入院。患者平素月经规则，周期28～30天，LMP：2005年5月19日，预产期：2006年2月26日。停经30余天查尿hCG阳性。停经4个月余自觉胎动至今。妊娠20周起定期行产前检查无异常发现，孕24周彩超未发现胎儿畸形。今停经38周，产检发现近2周来腹围宫高无增长，且子宫较敏感，行B超检查提示“胎儿大小相当于孕38周，羊水指数5．0cm，胎盘成熟度Ⅱ～Ⅲ度”。遂收入院，孕妇孕期无药物、放射线及猫狗等动物接触史，无感冒、发热，无腹痛或阴道流血。既往体健，无高血压、结核、肿瘤等病史，家族史无特殊。

入院查体　T　36．8℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　115／75mmHg。全身皮肤无黄染或出血点，浅表淋巴结未触及。心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清。产科检查：腹部膨隆如孕足月，子宫较敏感，检查时有不规则宫缩，宫高32cm，腹围103cm，胎方位LOA，胎心140／min，骨盆外测量正常。

辅助检查　血型：O型；血常规：WBC　10．0×109／L，NEU 0．62，Hb　116g／L，RBC　3．42×1012／L，PLT　212×109／L；尿常规及肝、肾功能正常；地贫常规、致畸五项正常；RPR（—），HIV抗体（—）；糖筛查：6．0mmol／L；心电图、胸部X线片正常；孕期多次B超及孕24周彩超检查未见异常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠38周单活胎LOA；②羊水过少。

【第一次查房】　（入院当天）

实习医师　汇报病史如上。患者目前已孕足月，B超提示“羊水过少”，还需要做哪些辅助检查以及是否需要终止妊娠？请老师指导。

住院医师　妊娠足月时羊水量少于300ml时称羊水过少。因实际测定羊水量较困难，诊断不够准确，目前羊水过少的诊断主要依靠以下两种办法。①超声：对羊水过少诊断的敏感性77．1%，特异性94．9%，B超可发现羊水过少，胎儿畸形，FGR，胎盘成熟度等。标准：最大羊水池少于3cm或者羊水指数（AFI）5．1～8．0cm为偏少，≤5．0cm为羊水过少。②临床表现：宫高腹围较同期妊娠月份小，子宫张力大，触及子宫时有紧裹胎体感，胎体浮动感不明显，分娩时宫缩不协调，子宫敏感性高，易发生胎儿宫内窘迫，人工破膜时无羊水流出，或流出少量黏稠液体。该孕妇“羊水过少”诊断基本明确。因孕期定期行产前检查未发现异常，孕38周时B超才提示“羊水过少”，不能排除胎盘功能减退所致，可行NST、生物物理评分及自数胎动等了解有无胎盘功能减退，如果存在胎盘功能减退，则需尽快终止妊娠。终止妊娠应该选择阴道分娩还是剖宫产？请上级医师指导。

主治医师　羊水过少的确切原因目前尚不十分明了。国内外文献报道羊水过少的发病因素与过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病、胎儿畸形及脐带胎盘异常有关。胎儿畸形主要是先天性泌尿系统异常，如先天性肾发育不全，先天性无肾，多囊肾，尿道梗阻等，由于妊娠晚期胎尿是羊水的主要来源，因此上述畸形使胎尿减少从而引起羊水过少。过期妊娠也是羊水过少的常见病因，由于胎盘功能下降，使羊膜和绒毛失去正常透析作用，故羊水的生成减少，同时由于胎盘灌注不足，胎儿肾血流量下降，尿量减少。目前该患者羊水过少的原因尚未明了，因孕期多次B超及孕24周彩超均未发现胎儿异常，因此胎儿畸形及FGR因素基本可排除。

羊水在妊娠中有着重要的生理功能，羊水过少改变了胎儿生活的内环境，且容易造成脐带受压影响胎儿血供，若同时合并胎盘功能减退、脐带异常等则更加重胎儿宫内缺血缺氧的程度，目前不能排除这些因素的存在，因此需尽早终止妊娠。羊水过少使羊水的缓冲作用减弱，临产时，强有力的宫缩，易致胎儿脐带受压，影响胎儿胎盘血液循环而致胎儿宫内严重缺氧。我觉得该患者应该选择剖宫产终止妊娠。请问教授是否需要马上终止妊娠？

教授　同意主治医师的分析。羊水过少是胎儿宫内环境不良的信号，目前不能排除胎盘功能减退或脐带异常，而且羊水过少使得子宫周围的压力直接作用于胎儿，容易引起胎儿肌肉骨骼畸形，还可影响胎肺膨胀，孕妇已为足月妊娠，所以应该考虑终止妊娠。羊水过少容易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。因此，对羊水过少的孕妇应该放宽剖宫产指征，不可盲目阴道试产。有文献报道，羊水过少临产后行剖宫产其新生儿窒息率为未临产行剖宫产者的5倍。该孕妇羊水指数为5．0cm，自然分娩的风险较大，所以应该向孕妇及其家人交代病情，建议行剖宫产终止妊娠。现在即行入院常规及胎心监护（NST）检查，同时向孕妇及其家人交代病情，征求其意见，若患者及家人同意剖宫产终止妊娠，NST无异常，则做好术前准备，明早行剖宫产，若NST有异常，则需马上手术。

【第二次查房】　（入院后第3天）(www.xing528.com)

住院医师　产妇入院后行NST未发现异常，于次日行剖宫产术，术中见羊水Ⅰ度浑浊，较黏稠，量约200ml，新生儿体重3．2kg，出生后Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，胎盘无异常发现，脐带长约25cm，无水肿或扭转。术后患者生命征稳定，产后24小时阴道出血总量为320ml，肛门已排气，尿管通畅，尿色清。今晨体温36．2℃，P　78次／分，R　20次／分，BP　120／70mmHg，心肺听诊无特殊，子宫收缩良好，宫底脐上一横指。新生儿体检无异常发现，已排大小便。请问羊水过少与脐带过短有关吗？

主治医师　最近有一篇报道总结了135例羊水过少病例，发现42%与脐带因素有关，占最高比例，其次为过期妊娠、FGR。脐带异常包括脐带过短、缠绕、真结、扭转、水肿等。因为脐带异常可不同程度地影响胎儿的血流量，使胎尿形成减少，而胎尿是妊娠中、晚期羊水的主要来源，所以脐带异常也是羊水过少的重要原因之一。但除了脐带绕颈产前检出率较高外，其他的脐带异常很难在产前发现，请问教授我们如何在产前判断是否存在脐带异常？

教授　脐带异常也与羊水过少密切相关，但目前对多种脐带异常如脐带过短、打结、扭转都难以在产前做出明确判断，所以对羊水过少更应该采取积极态度，因为若存在脐带因素，自然分娩的风险就更大。如果发现脐动脉血流S／D比值异常、NST重度变异减速，临产后胎心异常、胎头下降停滞，则应该高度警惕脐带异常因素的存在。胎盘娩出后应常规仔细检查脐带，以便不断积累经验，提高对脐带异常的判断能力。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠38＋1周单活胎LOA剖宫产；②羊水过少；③脐带过短。

【预后及随访】

产妇术后恢复良好，新生儿哭声响亮、四肢活动良好、食欲及大小便正常，体检无异常发现，母儿于术后第7天出院。

【述评及相关进展】

既往认为羊水过少较少见，发病率约0．1%，随着超声技术的推广和提高，以及围生医学的发展，羊水过少的诊断率明显提高，近年统计发病率为0．4%～4%。羊水过少的原因尚不十分明了。临床多见于过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病、胎儿畸形及胎盘脐带异常等。

羊水过少改变了胎儿生活的内环境，容易出现胎儿窘迫。目前，B超检查是早期发现羊水过少的一项重要检测手段。若在妊娠中期发现羊水过少，应严密随访，观察胎儿有无畸形。若胎儿无明显异常，可采用一些治疗方法，如饮水疗法、羊膜腔灌注、中药疗法、改善胎盘微循环等，均有一定的临床疗效。若在妊娠晚期发现羊水过少，排除胎儿畸形后，应定期监测胎盘功能、羊水量及胎儿成熟度，若出现胎儿缺氧、FGR等异常情况，应立即终止妊娠。若孕妇已近足月或足月妊娠，应在短期内重复测定羊水量，同时做胎心电子监护，胎儿生物物理评分，脐动脉血流S／D比值测定，胎盘功能测定。若B超测定AFI≤5cm，NST呈无反应型，S／D比值≥3或合并过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病，在排除胎儿畸形情况下，宜及时选择剖宫产终止妊娠。因羊水过少致使羊水的缓冲作用减弱，临产时强有力的宫缩易致胎儿脐带受压，影响胎儿胎盘血液循环而致胎儿宫内严重缺氧，故不可盲目试产。若B超测定5cm＜AFI＜8cm，NST呈有反应型，S／D比值＜3，产妇宫颈条件好且无妊娠合并症者，可选择阴道试产。阴道试产前，可先行人工破膜，了解羊水现状，羊水Ⅱ～Ⅲ度污染，宜改行剖宫产。试产过程中，全程胎心电子监护。若胎监显示频繁变异减速、基线变异差、晚期减速，则立即改行剖宫产。

（王蕴慧　谭玉婷）