停经32周引起阴道流液，详细病例26分析

【病历摘要】

孕妇35岁，因“停经32周，发现阴道流液2小时”入院。孕妇平素月经欠规律，LMP　2005年5月10日，预产期2006年2月17日，停经1＋个月外院验尿hCG（＋），停经65天时曾出现少量点滴阴道流血，外院B超检查示“宫内妊娠，相当于孕7＋2周大小”，经服用维生素E，叶酸片及肌内注射hCG、黄体酮后出血停止。停经5＋个月始自觉胎动至今。停经18周时于我院行羊水染色体检查未见异常。停经5＋个月始于我院定期做产前检查，未发现异常情况。2小时前，自觉阴道流液，量较多，湿透内裤，无下腹阵痛，遂至我院急诊，现为进一步诊治收入我院。月经婚育史：14岁初潮，周期30～45天，经期5～7天，量中等，无痛经，平时白带量较多，无异味。28岁结婚，G1P0，婚后6年未孕。丈夫体健，无烟酒嗜好。既往史、家族史无特殊。

体格检查　T　37℃，P　90次／分，R　20次／分，BP　103／76mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。心率90次／分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部隆起，腹壁软，肝、脾肋下未触及。产科情况：宫高28cm，腹围97cm，胎位LOP，胎心138次／分，15分钟未触及宫缩。骨盆外测量25cm，28cm，18cm，8cm，肛查：宫颈质中，宫颈口未开，先露为头，S－3，无明显水囊感，上推胎头可见阴道口有少量液体流出，色清，无异味，pH7。

辅助检查　血常规：WBC　11×109／L，N　0．68，L　0．25，Hb 112g／L，尿常规、肝、肾功能等生化指标均未见明显异常。本院超声检查提示：胎位LOA，胎头双顶径：75mm，股骨：62mm，最大羊水池深度45mm，羊水指数104mm，胎盘附着于子宫后壁，成熟度：Ⅰ度。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠30周单活胎LOA；②胎膜早破；③高龄初产。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该孕妇有以下特点：35岁女性，停经32周，发现阴道流液2小时。孕妇既往月经欠规则，停经9＋2周时外院B超提示宫内妊娠相当于孕7＋2周大小，2小时前无明显诱因突然出现阴道流液，量多，色清。孕妇婚后6年未孕，此胎宝贵，其余既往史家族史无特殊。肛查上推胎头时可见阴道口有少量液体流出，色清，pH　7。血常规提示WBC　11×109／L，N　0．68，L　0．25，本院超声检查提示为BPD：75mm，LOA，FL：62mm，羊水指数104mm。入院诊断：①孕1产0宫内妊娠30周单活胎LOA；②胎膜早破；③高龄初产。患者及家属因多年不孕，胎儿珍贵，强烈要求保胎。请上级医师指导：目前诊断是否明确？下一步应该如何处理？

主治医师　孕妇平素月经不规则，月经周期30～45天，因此用末次月经推算的孕周与实际孕周可能有出入，需要用其他指标来判断其实际孕周，如早孕反应出现时间、胎动出现时间及早期超声检查结果等。根据该孕妇停经65天时超声检查提示头臀径（CRL）12mm，相当于孕7周，推算其实际孕周较停经周数小2周左右。目前超声检查胎儿BPD　75mm，FL　62mm，相当于孕30周大小，因此胎儿生长发育基本与实际孕周相符。

孕妇2小时前出现阴道流液，量较多；正常妊娠期阴道分泌物pH　3．6～6，而该孕妇阴道液pH为7；体检肛查无明显水囊感，上推胎头可见阴道口有液体流出；上述情况都高度提示胎膜早破可能。但需要与以下几种情况鉴别：阴道炎或宫颈病变导致的阴道流液量增多，性生活后液化的精液及孕妇张力性尿失禁等。可通过以下方法予以鉴别：观察阴道液有无胎脂、毳毛等胎儿成分；阴道液涂片检查，若发现羊齿植物叶状或金鱼草样结晶则可诊断胎膜早破；阴道液的生化物检查，如胎儿纤维连接蛋白、胰岛素样生长因子结合蛋白等，若阳性高度提示胎膜早破可能；通过羊膜镜检查鉴别，若看不到羊膜囊而直接看到胎儿先露部时即可诊断胎膜早破。另外，当阴道液发现胎儿成分或生化物检查阳性而羊膜镜检查发现羊膜囊完整时则高度提示高位胎膜早破可能。

孕妇血常规白细胞偏高，需注意鉴别有无感染，尤其是宫内感染情况。目前除了白细胞升高以外，孕妇体温正常，腹部无压痛，阴道液色清无异味，胎心率在正常范围内等都不支持感染的诊断。进一步可予检查孕妇外周血C反应蛋白等更敏感的指标以明确诊断。

孕妇年纪较大，之前有不孕史，此胎儿较珍贵，目前孕周尚早，无感染、胎儿窘迫等情况，为了减少早产儿的死亡率及并发症，可给予期待疗法以延长孕周，密切观察病情，预防和及时发现脐带脱垂、先兆早产及宫内感染等情况。一般处理可嘱孕妇绝对卧床，抬高床尾，避免不必要的阴道检查及肛查，保持外阴清洁，每天2次及大便后擦洗外阴等措施。同时应使用地塞米松促胎肺成熟，预防性应用抗生素及宫缩抑制药等。具体措施请教授指示。

教授　同意主治医师的分析。孕妇目前孕30周，未足月胎膜早破及高龄初产的诊断明确；孕妇血常规白细胞偏高，虽然结合其他因素综合判断孕妇目前无明显感染迹象，但仍应引起重视。除了监测C反应蛋白外，建议行阴道分泌物或宫内羊水的病原学检查，包括细菌培养及支原体和衣原体等的检查。一方面可以判断有无相应的感染，另外也可指导抗生素的使用。

根据目前情况及孕妇意愿，期待疗法是合理可行的。期待过程中，每天都应密切观察孕妇体温（每天测4次），脉搏，宫缩及胎心音等；注意子宫体有无压痛及阴道液的性状气味；每2天查1次血常规及C反应蛋白；根据流出羊水量的多少不定时（至少每周1次）行床边超声检查，以了解羊水指数及胎儿生长发育等情况。一般处理可按主治医师的意见执行，注意吩咐病人适当活动和按摩下肢以避免血栓形成。使用肾上腺糖皮质激素可减少因早产导致的早产儿呼吸窘迫综合征及颅内出血等的发生率，具体方案是：地塞米松6mg　im　bid，连用2天即可。

目前多数学者认为在未足月胎膜早破中，预防性应用抗生素不仅有利于减少绒毛膜羊膜炎和宫内感染的发生，延长孕周，还能降低新生儿肺炎、败血症等的发生率，从而改善母儿预后。抗生素可选择β－内酰胺类、头孢类及大环内酯类等，也可按照细菌培养结果选用敏感的抗生素。尽量使用美国药物和食品管理局（FDA）分类中为B类的药物，减少对胎儿的影响。具体可用：头孢呋辛1．5g　iv　bid，3天后无明显感染迹象改口服0．5bid，连用10天，根据实际情况调整。(www.xing528.com)

一般认为胎膜早破后，80%～90%的病例在破膜后24h内可以自然发动宫缩，引发分娩。因此为了延长孕周，可以预防性使用宫缩抑制药。常用的宫缩抑制药包括硫酸镁、安宝等。孕妇目前没有明显宫缩，可先予口服药，具体可用：安宝10mg　q4h，使用时密切观察孕妇心率等情况，尤其是在和糖皮质激素合用时注意防止肺水肿的发生。若发现有宫缩时应改为静脉用硫酸镁或安宝等，以预防早产。另外，应与家属交代病情，解释安胎治疗的利弊及存在的风险。

【第二次查房】　（入院后1周）

住院医师　孕妇入院以来，一直有阴道流液，量时多时少，色清无异味，无腹痛、阴道流血等不适。体温一直在正常范围内，宫体无压痛。医嘱按第一次查房意见执行，做了相关的检查，尿常规、大便常规、入院生化、C反应蛋白及阴道液病原学检查等均未发现明显异常，昨天血常规：WBC　9．8×105／L，N　0．70，L　0．25，Hb　110g／L，超声检查结果：宫内妊娠单活胎，根据胎儿双顶径、头围及股骨长度推算胎儿大小相当于31周，羊水指数87mm。已用地塞米松促胎肺成熟，已改用口服抗生素，安宝用量同前。已向病人交代病情，病人表示了解并接受期待治疗方案。请上级医师指导下一步处理方案。

主治医师　孕妇入院后，经过相关的处理，目前无明显早产、宫内感染及胎儿窘迫等迹象，可以在密切观察下继续期待疗法以延长孕周。需要注意的是羊水指数较入院时明显减少，应加强观察，以及早发现羊水过少。

教授　期待治疗的目的是为了延长孕周以促进胎儿器官发育成熟，从而减少早产对新生儿造成的影响，其持续时间的长短应视具体情况而定。在没有羊水过少、宫内感染及胎儿窘迫等情况下应尽量延长孕周。一般最好能延长3天以上，以便让皮糖质激素促胎肺成熟的作用充分发挥。在期待治疗过程中，当孕周超过35周，或超声检查双顶径≥8．5cm，或估计胎儿体重有2　000g以上，或羊水泡沫试验及羊水卵磷脂与鞘磷脂比值、磷脂酰甘油测定等提示胎儿肺发育成熟时，结合本院新生儿抢救水平，估计早产儿存活的机会很大时，可以考虑终止妊娠。有相关研究指出羊水过少超过2周，胎儿肺发育不良及肢体受压畸形的发生率增高，因此当发现有羊水过少时，应结合胎儿生长发育情况，尤其是肺发育情况，尽快终止妊娠或行经腹羊膜腔内灌注生理盐水以减少相关并发症的发生，延长孕周。当合并宫内感染或胎儿窘迫时，延长孕周只会对母胎产生不利影响，因此应尽快终止妊娠，考虑存在胎儿肺发育不成熟时，可在终止妊娠前半小时行经腹部羊膜腔穿刺注入肺表面活性物质，可以降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。在终止妊娠的方式上，可适当放宽剖宫产指征。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠33周单活胎LOA；②胎膜早破；③早产；④高龄初产。

【预后及随访】

入院后3周，孕妇出现不规则宫缩伴阴道血性分泌物，阴道流液量增多，胎心监护发现有变异减速，超声检查发现羊水指数55mm，双顶径81mm，腹围279mm，胎儿估计体重2　050g，脐带绕颈声像。考虑胎儿基本成熟，即行剖宫产娩出一女婴，出生体重2　100g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，因早产转儿科治疗，出生后3天因“黄疸”经蓝光照射4天后消退。产妇术后恢复良好。伤口7天拆线出院。

【述评及相关进展】

胎膜早破是指胎膜破裂发生在临产前，而发生在孕37周前的胎膜早破称为未足月胎膜早破。胎膜早破是一种常见的产科并发症，发生率可达10%，未足月胎膜早破虽较足月胎膜早破少见（发生率为2%～3．5%），但在处理上更为棘手。

胎膜早破的病因主要有生殖道感染、羊膜腔内压力增高及分布不均（羊水过多及胎位异常）和解剖及组织学异常（宫颈内口松弛及胎膜发育异常）等。胎膜早破可导致孕妇感染和胎盘早剥，以及胎儿早产、感染、脐带脱垂等并发症。

胎膜早破的诊断并不困难，但需与阴道炎或宫颈病变导致的阴道流液量增多，性生活后液化的精液及孕妇张力性尿失禁等情况鉴别。对未足月胎膜早破的处理，首先应确定实际孕周，根据实际孕周并结合当地的早产儿抢救水平制定处理原则。一般而言，对于24周前的胎膜早破，由于胎龄过小，易发生严重并发症，预后不佳，不宜期待治疗，可及时终止妊娠；对于24～33孕周者，视情况予期待治疗延长孕周同时给予促胎肺成熟，当胎肺发育成熟后尽快终止妊娠。期待治疗的关键在于做好日常护理，密切观察病情，预防早产、感染及胎儿窘迫的发生。孕34周以上的胎膜早破，因胎儿基本成熟，为防止宫内感染机会的增加可不再行安胎治疗，按足月胎膜早破处理。

（陈立斌　王蕴慧）