停经32周，阴道流液2小时，伴腹痛半小时，妇产科查房实录

【病历摘要】

患者女性，28岁，因“停经32＋2周，阴道流液2小时，伴不规则腹痛半小时”于2006年4月29日下午入院。LMP　2005年9月17日，平素月经规则。停经38天测尿妊娠试验（＋）。孕4个月起自觉胎动至今，孕5＋个月起在外院规律产前检查，未发现明显异常。2小时前无明显诱因出现阴道流液，色清，半小时前出现不规则腹痛，为进一步诊治入院。月经婚育史：14岁初潮，月经周期28～30天，经期5天，月经量中，偶有血块，无痛经，25岁结婚，G2P0A1，2004年1月孕2＋个月自然流产。个人史、既往史、家族史无特殊。

体格检查　生命体征正常，神清合作，全身皮肤、黏膜无苍白、黄染，心肺听诊无异常。腹壁软，无压痛，双下肢无水肿。专科检查：腹膨隆，宫高27cm，腹围80cm，胎位LOA，胎心音142次／分，触及弱宫缩，间隔20分钟，持续5秒。阴道流液pH＞7。肛查：宫口未开，先露S－3。骨盆外测量：髂前上棘间径23cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8．0cm。

辅助检查　2006年4月20日外院B超：宫内妊娠单活胎，胎儿相当于孕31＋4周。

入院诊断　①孕2产0宫内妊娠32＋2周单活胎LOA；②胎膜早破；③先兆早产。

【第一次查房】　（入院当天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为育龄期女性，平素月经规则，有停经史，孕期规律产前检查，查体子宫增大，可触及胎位、闻及胎心，外院的B超证实宫内妊娠，因此宫内妊娠的诊断明确。有阴道流液症状，且阴道分泌物pH＞7，胎膜早破的诊断可以成立。患者现停经32＋2周，早产的可能性大，应行胎心电子监护和B超了解胎儿及羊水量等情况，应用药物抑制宫缩及促胎肺成熟，现孕周尚小，胎儿娩出后并发症可能较多，但胎膜已破，是否可继续安胎，请上级医师给予指点。

主治医师　此病例停经32＋2周，阴道流液pH＞7，胎膜早破诊断基本能确定，但应排除尿液或血液污染可能，可通过检查阴道分泌物进一步确诊，如果阴道分泌物见到有胎脂、毳毛等羊水成分，或阴道排液自然干燥后见到羊齿植物叶状结晶，则可明确诊断。现查体有不规则宫缩，治疗上首先要绝对卧床，避免不必要的肛查和阴道检查，尽快应用抑制宫缩药物如硫酸镁或者利托君，尽量延长孕周，用硫酸镁应注意用药的速度，最好维持在每小时1～2g，直至宫缩消失，用药期间，要注意每天监测呼吸，尿量，膝反射，必要时可行血清镁离子浓度的监测，以防镁离子浓度过高引起的呼吸抑制。应该注意监测及预防感染，如密切监测体温，注意观察阴道分泌物的性状，定期查血WBC和C反应蛋白，必要时可行阴道分泌物的培养，目前认为先兆早产合并胎膜早破者，预防性使用抗生素是必要的。此外，还应密切监测胎儿的情况，如定期行胎心率的监测、B超生物物理评分及胎心电子监护，预防脐带脱垂的发生。可用地塞米松促胎肺成熟，以防早产儿肺透明膜病变的产生。

教授　此病例宫内妊娠32＋2周，先兆早产，胎膜早破诊断基本明确。以上两位医师的分析，都是围绕如何在密切监测下尽可能延长孕周来进行，从胎儿发育的角度出发，若没有发生感染，妊娠能延长至34周后较理想。胎膜早破的原因很多，如生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔压力升高、营养因素、宫颈内口松弛等。此病例应急查血常规，了解WBC有无升高和中性粒细胞的比例，确定有无亚临床感染，一旦出现感染迹象应停止安胎治疗，用强效广谱抗生素，因B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等是最常见的与新生儿败血症有关的病原菌，必要时给予阴道或宫腔分泌物细菌培养加药敏检查，指导临床用药。同时会阴B超了解宫颈长度，对早产风险可以有个估计。

【第二次查房】　（入院后第24小时）

住院医师　入院后患者阴道仍有少量流液，色清，自觉不规则腹痛。查体T　37．0℃，R　20次／分，一般情况可，双侧膝反射存在。腹软，无压痛，胎心音145次／分，触及弱宫缩，间隔20分钟左右，持续约10秒。胎心率监测NST　30分钟评分10分，B超生物物理评分8分，急查血象WBC　10．7×109／L，L　0．727，血C反应蛋白8mg／L，B超示：宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于32周，胎盘后壁，成熟度Ⅰ度，羊水池厚度33cm，宫颈长度30cm，血WBC和CRP未提示有明显的感染征象。现硫酸镁维持在30滴／分。

主治医师　此病例血象和血C反应蛋白未提示有明显的感染，抗生素可以仍用原来的方案，若出现感染迹象，应考虑用三代头孢曲松（罗氏芬）2．0加入NS　20ml　iv　bid，每天复查血WBC，N和C反应蛋白。现胎儿情况尚好，应定期复查胎心率监测30分钟。现B超示羊水量正常，宫颈长度在正常范围，情况可，宜定期复查。

教授　关于此病例的抗感染治疗，我同意主治医师的意见，胎膜早破，现停经32＋3周，距离胎儿足月时间还很长，如果能通过积极治疗，维持到妊娠34周以上是比较理想的，胎儿出来后并发症也会相对少些，所以抗感染一定要积极。继续密切监测血WBC和C反应蛋白。另外，此病例硫酸镁30滴／分维持，宫缩间隔时间仍较短，改用利托君（安宝）100mg加入5%GS　500ml，4滴／分开始，按宫缩调整滴速，用药期间注意监测心率、血压，血糖、血钙，注意有无震颤、头痛、胸闷等不良反应，并给予对症处理。

【第三次查房】　（入院后第7天）(www.xing528.com)

住院医师　该患者现停经33＋2周，阴道一直有少许流液，体温波动在36．8～37．3℃，胎动、胎心、NST及B超生物物理评分均显示胎儿情况良好。用利托君后，维持在16滴／分，间有弱宫缩，持续5秒。已改用头孢曲松4天，每天复查血象，血WBC波动在（9．9～13．5）×109／L，N　0．688～0．788，血C反应蛋白12～25mg／L。昨日复查B超：“宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于33＋1周，胎盘成熟度Ⅰ度，羊水池厚度20mm，宫颈长度23mm。”今凌晨4时自觉不规则腹痛，查体：T　37．4℃，腹软，无压痛，宫缩渐密，宫缩间隔15～20分钟，持续10～15秒，胎心音133次／分，急查血常规WBC　14．3×109／L，N　0．805。利托君维持在28滴／分滴速，目前情况是否该终止妊娠？

主治医师　现患者宫缩渐强，间隔时间较短，会阴B超示“宫颈长度13cm，宫颈内口呈漏斗形，宽8mm”。从血WBC和N的动态变化判断，已出现感染并未完全得到控制，感染原因可能为胎膜早破时间长引起的上行性宫内感染，再次诱发宫缩，早产可能性很大。现在宫内妊娠达33＋2周，考虑新生儿存活可能性大，而且目前情况下，继续安胎可能会增加新生儿感染及脑室出血的危险，不适宜继续安胎。胎儿不大，患者骨盆条件好，可考虑阴道分娩。

教授　同意主治医师关于终止妊娠的意见，由于新生儿科的发展，33＋2周早产儿出生后成活可能性较大。现在WBC　14．3× 109／L，N　0．805，说明感染是存在的，应放弃安胎，同时取宫颈分泌物做细菌、厌氧菌、真菌的培养加药敏，指导临床用药。目前利托君使用已经接近最大量，宫缩仍间隔15～20分钟，持续10～15秒，会阴B超示宫颈内口已开，说明早产难以避免，故应考虑停用安胎药，阴道试产。但因早产儿对宫缩及缺氧的耐受力相对较弱，在产程中要密切监护胎儿情况，做好随时手术及早产儿的抢救准备。胎儿娩出后应密切注意感染的征象，必要时给予广谱抗生素预防感染。

查房后停用利托君，患者宫缩渐强，20分钟后出现规律宫缩，3小时50分钟后宫口开全，以LOA位顺娩一活男婴，吸痰后自然啼哭，反应可，外观无明显异常，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，因早产儿转儿科治疗。羊水清。胎盘胎膜娩出完整。产后宫缩好，阴道出血100ml。

【最后诊断】

①孕2产1宫内妊娠33＋2周单活胎LOA顺产；②胎膜早破；③早产；④绒毛膜羊膜炎。

【预后及随访】

产妇产后恢复良好，7天后感染征象消失，血常规恢复正常。早产儿在新生儿科住院治疗，1个月后健康出院。胎盘、胎膜组织病理学检查显示存在“绒毛膜羊膜炎”。

【述评及相关进展】

早产是围生医学中的一个重要、复杂而又常见的妊娠并发症。国内外对早产定义的期限不统一，目前我国对早产的定义：自末次月经第1天计算，妊娠满28周至不足37周分娩者。其中胎膜早破占早产原因的25%。早产胎膜早破的主要危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。

早产的预测包括白细胞介素－6，CRP和胎儿纤维连结蛋白（fFN）检测。如果母体血清IL－6＞35μg／L，羊水中IL－6＞250μg／L，则易发生早产。如果血清中CRP＞20mg／L，则早产临产发生的概率＞85%。妊娠晚期宫颈阴道分泌物出现过量fFN（≥50mg／ml），是早产敏感和特异性指标。

治疗原则　①积极处理：近足月的胎膜早破者，在破膜后24～48小时内促进分娩；②保守治疗：孕龄≤34周的先兆早产、胎膜早破而无感染者，尽量延长妊娠期，直至自然临产；发生绒毛膜羊膜炎者应立即终止妊娠。在等待期间促胎肺成熟，提高新生儿存活率。常用药物抗生素：对早产合并胎膜早破者应常规给予，主要选用青霉素类和头孢类，可减少新生儿感染及脑室出血。糖皮质激素：倍他米松12mg肌内注射，每天1次，连用2天或地塞米松6mg，肌内注射，每天2次，连用2天。目前认为，倍他米松是更理想的促胎肺成熟的药物。宫缩抑制药，如无宫缩，可不用。封闭胎膜破口，通过生物胶或纤维蛋白凝块修补胎膜破口：使其愈合或重新封闭，则可能恢复羊膜腔的内环境，从而可以延长孕周，防止早产的发生，但这一技术有较大难度，尚未普遍开展。

（刘颖琳　王雅贤）