停经40周下腹阵痛伴少量阴道出血的病例分析

【病历摘要】

患者女性，30岁，因“停经40周，下腹阵痛伴少量阴道出血5小时”于2006年2月24日下午5时步行入院。孕妇LMP为2005年5月17日，停经2＋月早孕反应明显，持续1个月自行消失。停经4＋月觉胎动至今。定期产检，未发现异常。5小时前因下腹阵痛伴少量阴道出血来我院就诊，以先兆临产收入病房。月经婚育史：16岁初潮，周期30天，经期5～6天，周期规则，无痛经，G1P0。4年前因“右输尿管结石”行切开取石。个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，R　20次／分，P　80次／分，BP　106／70mmHg，发育正常，营养中等，神志清，查体合作。心、肺听诊无异常。腹隆起呈纵椭圆形，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查：腹围99cm，宫高34cm，胎位左枕后位（LOP），胎头已衔接，骨盆外测量25cm、27cm、19．5cm、8．5cm。肛查宫口开1指，S－1，胎心148次／分。

辅助检查　B超示胎位LOP，双顶径9．4cm，羊水最大池：36mm，血常规WBC　12．4×109／L，Hb　102g／L，PLT　210×109／L；生化常规无异常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠40周单活胎；②先兆临产。

产妇于2月24日21时开始规律宫缩，25日420时自行破膜，羊水清。530时产妇有便意感遂用腹压，肛查宫口开大6cm，嘱患者暂不要用腹压。730时宫口开全，S＋1，嘱产妇用腹压。840时宫缩25～30秒／2～3分钟，强度弱。阴检骨盆无明显异常，宫口开全，胎位LOP，S＋1。使用持续胎监，胎心好，无减速，考虑有宫缩乏力，给予缩宫素2．5U加入5%GS　500ml中静脉点滴，加强宫缩。920时阴检胎位仍为LOP，S＋3，因第二产程有延长趋势，决定行会阴侧切＋产钳助产。徒手旋转胎头为正枕后位，上产钳顺利，938时助娩一活女婴，体重3．5kg，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，胎儿娩出后15分钟胎盘尚未娩出，阴道出血350ml，立即行手取胎盘术，查胎盘胎膜完整。宫缩欠佳，按摩子宫后子宫变硬，停止按摩后子宫又变软。给予缩宫素宫颈注射及静脉滴注，米索前列醇2片纳肛等处理后宫缩好转。检查宫颈裂伤1cm，会阴伤口有延长，予以缝合。产时出血共750ml。

【第一次查房】　（产后30分钟）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例患者特点为初产妇，孕期定时产检，无并发症、合并症。孕足月出现规律宫缩，自然临产。无骨盆狭窄、巨大胎儿等阴道试产禁忌证，予阴道试产，第一产程进展顺利，宫口开全后产妇精神差，疲倦，宫缩减弱，第二产程进展缓慢，宫口开全后产妇即用腹压但胎头持续1小时10分钟无下降，滴注缩宫素后有所好转，但仍下降缓慢，胎位持续为枕后位，行产钳助产，产后宫缩仍欠佳，胎盘剥离缓慢，产后出血750ml。此病例拟诊断为继发宫缩乏力，持续性枕后位，产后出血，现需要进一步采取什么处理，是否需要输血？枕后位是否可以阴道试产？是否均要阴道助产？请上级医师给予指点。

主治医师　此病例继发性宫缩乏力、持续性枕后位、产后出血诊断可以成立，且三者之间有因果关系存在。继发宫缩乏力的原因可能为持续性枕后位，而宫缩乏力又导致了产后出血的发生。正常分娩时胎头多以枕前位衔接，但也有一部分胎头以枕后位衔接，如果骨盆正常，胎儿不大，在强有力的宫缩下，胎头可以在中骨盆平面通过内旋转动作而转为枕前位。所以枕后位并非不能阴道试产。临产后凡经过充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位。枕后位衔接时胎儿脊柱与母体脊柱相贴，影响胎头俯屈及下降，胎头不能有效扩张宫颈及反射性刺激内源性缩宫素的释放，易导致继发性宫缩乏力。同时胎儿枕部压迫直肠，使产妇过早产生屏气感，过早使用腹压，消耗体力。由于宫缩乏力，不能有效地促进胎头下降及内旋转，故第二产程胎头下降延缓或停滞。若在阴道口见到胎发，产妇屡次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到持续性枕后位的可能。由于宫缩乏力，不能有效促进胎盘娩出及子宫血窦的闭合，故容易导致产后出血，该产妇的临床表现均符合持续性枕后位的特点。现产妇已使用缩宫素＋按摩子宫＋米索前列醇2片纳肛取得了一定疗效，但仍需继续加强宫缩。同时应尽快静脉输液，补充血容量，给予抗感染及抗贫血治疗。即查血常规与凝血五项了解贫血程度及有无凝血功能障碍，监测生命体征，记24小时出入量。患者出血量未达到1　000ml，暂时不需输血，一般失血＜1　000ml，Hb＞70g／L可不输血；失血1　000～3　000ml，输失血量的70%以上；失血＞3　000ml，输失血量的80%以上；每输库存血1　000ml，加用10%葡萄糖酸钙10ml。

教授　同意主治医师的分析。产妇临产后经腹部四步触诊或B超检查发现胎儿为枕后位衔接时，应详细检查骨盆情况，排除中骨盆狭窄的可能，严密观察产程进展，并嘱产妇取胎背对侧方向侧卧，以促进胎头俯屈、下降及向前旋转，给予充分的试产机会，宫缩乏力时可静脉滴注缩宫素加强宫缩，有报道87%的枕后位可转为枕前位。第二产程，当胎头下降延缓或停滞时，应及时进行阴道检查确定胎方位，发现胎头仍呈枕后位时，可以在宫缩时上推胎头前囟协助其俯屈，初产妇第二产程接近2小时，S≥＋3或双顶径已达坐骨棘以下时，可手转胎头至枕前位，若有困难也可转至正枕后位以产钳助产娩出；若S＜＋2或伴有胎儿窘迫时，宜行剖宫产结束分娩。要尽量避免第二产程延长，以防止膀胱、尿道长时间受压迫而坏死，引起膀胱阴道瘘。需要提醒注意的是，以枕后位娩出时胎头往往以枕额经通过产道，径线较大，需做一较大的会阴斜侧切开术，以免产道严重裂伤。胎儿娩出后要认真检查软产道，判断有无宫颈裂伤、阴道血肿等。因胎位异常、产程延长，产后常常因宫缩乏力导致产后出血，故应加强宫缩，防止产后出血。常用方法有按摩子宫，静脉滴注缩宫素，米索前列醇直肠内给药，还可以给予卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）肌内注射。患者阴道操作较多，且产后出血，抵抗力下降，应给予抗生素预防感染，加强会阴伤口护理。

【第二次查房】　（产后第2天）(www.xing528.com)

住院医师　患者现宫缩良好，阴道出血少，会阴伤口明显充血水肿，无硬结，查凝血五项无异常，血常规提示Hb　83g／L，RBC 2．8×1012／L，请指导下一步治疗措施；该产妇胎儿娩出后15分钟胎盘尚未娩出，阴道出血达350ml，是否提前干预促进胎盘排出可以减少阴道出血？为何有些人宫缩乏力使用缩宫素、米索前列醇效果不佳？

主治医师　现患者病情比较稳定，但仍有贫血及会阴伤口充血水肿，应给予依沙吖啶湿敷加红外线照射，并继续给予抗生素及抗贫血药物。关于第三产程的处理，绝大多数产妇第三产程在10分钟内结束，第三产程超过30分钟诊断为胎盘滞留，但全国产后出血防治协作组研究资料表明，第三产程＞10分钟时，产后出血明显增加，＞20分钟时，增加更加显著，因此建议当胎儿娩出后10分钟胎盘尚未娩出即应处理，第三产程不宜超过20分钟。如有活动性出血＞200ml，无论第三产程时间长短，都应立即采取手取胎盘术，可以减少阴道出血量。

教授　产后出血重在预防，应从既往病史、产前检查、产程观察和处理中着手，加强对育龄妇女的宣教，减少不必要的人工流产、引产。加强围生期保健，预防和治疗妊娠期并发症、合并症，纠正贫血。临产后，严密观察和正确处理三产程。宫缩乏力是导致产后出血的最主要原因，所以一定要加以防范。宫缩乏力可分为原发性和继发性，原发性宫缩乏力主要与孕妇精神过度紧张、临产后休息不好、进食不足、双胎、巨大胎儿、羊水过多、子宫畸形、合并子宫肌瘤、临产后使用镇静药过多、剖宫产麻醉过深、子痫前期患者过度应用解痉药等因素有关，这些因素单一或综合作用使产后出血率明显升高。继发性宫缩乏力主要与头盆不称、胎位异常、产程延长有关。应尽早避免或减少上述因素的作用。一旦发生宫缩乏力，应加强宫缩。目前使用的宫缩药主要是缩宫素和前列腺素制剂，临床观察到一部分患者对缩宫素的敏感性欠佳，特别是产程过长者。缩宫素是通过与缩宫素受体结合而发挥作用，子宫对缩宫素的敏感性和反应性的大小直接与受体浓度有关，当缩宫素受体的浓度无改变时，无限度地加大缩宫素用量效果不佳，一般每次最大剂量应＜60U。米索前列醇是前列腺素类药物，前列腺素通过与子宫肌细胞上的受体结合而兴奋子宫肌层，其作用的强弱与子宫的状态和激素水平有关。卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）是含天然前列腺素F2α的15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与传统的前列腺素类物质比较，生物活性增强，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。缩宫素与前列腺素作用于子宫收缩的不同途径，两者联合具有协同作用，但当受体饱和后，子宫对缩宫素或（和）前列腺素将不再敏感，故当药物治疗效果欠佳时需要采取其他止血措施，包括结扎子宫动脉或髂内动脉，甚至子宫切除术。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠40周单活胎钳产；②产后出血；③继发性宫缩乏力；④持续性枕后位；⑤第二产程延长；⑥中度失血性贫血。

【预后及随访】

产妇产后生命体征平稳，会阴伤口经过红外线照射红肿消退，5天拆线，愈合好，恶露正常，Hb90g／L。新生儿高胆红素血症转儿科行蓝光照射，于出生第8天随母出院。产后42天复查子宫复旧好，母乳喂养，婴儿发育正常。

【述评及相关进展】

产后出血（post　partum　hemorrhage，PPH）目前仍占我国孕产妇死亡原因的首位，占孕产妇死亡总数的50%，而宫缩乏力是引起PPH最常见的原因，占50%。国内近期报道这一比例高达70%～80%。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，同时开放的血窦关闭。当某些因素使子宫收缩乏力时，交织于子宫平滑肌间的血管不能受到有效挤压，血窦开放，导致子宫出血不止和难以控制。因此当胎盘娩出后子宫出血不止或呈“软袋状”或“生面团样”不收缩，又有宫缩乏力的高危因素时，应立即采取加强宫缩的各种措施。经缩宫药物、按摩子宫、止血药物、纱布压迫均无效的患者，可行手术止血。先行改良子宫背带式缝合术：1号可吸收线自子宫下段切口（阴道分娩者先于子宫下段做一小横切口，清除宫腔积血）右侧中外1／3切口下缘的下方2～3cm处进针，经宫腔自切口上缘的上方2～3cm处出针，缝线拉至宫底距右宫角3～4cm处在宫底浆膜层下穿过（浆膜层下2～4cm），然后垂直绕至后壁右骶韧带的上方，于前壁相同部位进针至宫腔，水平出针至后壁左侧骶韧带上方，缝线拉至宫底距左宫角3～4cm处穿过宫底浆膜层（浆膜层下2～4cm），后缝线绕至前壁，于子宫切口上缘的上方2～3cm距左侧中外1／3处进针，通过宫腔在切口的下缘与右侧进针同一水平出针，缓慢渐进性拉紧可吸收线，打结，使子宫呈压缩状态。然后，行子宫动脉上行支缝扎术：向一侧牵拉子宫，在子宫下段切口稍下方1．5～2cm处，用1号可吸收线从前向后穿过足够多的子宫肌层，然后从子宫侧动静丛最外侧的阔韧带无血管区向前穿出打结。同法缝扎对侧子宫动脉上行支。见图。

出血达800ml时就建议采用此方法予以止血。缝扎子宫动脉上行支一般不会伤及输尿管，但由于妊娠子宫使输尿管发生移位，因此千万不要大意。上述方法均无效时为抢救产妇生命应当机立断，行子宫次全切除术。

（王蕴慧　陈　慧）