停经31周、皮肤瘙痒5天？妇产科查房实录揭秘病例22

【病历摘要】

患者女性，27岁，因“停经31＋6周，皮肤瘙痒5天”于2005年8月19日入院。平素月经规则，LMP　2005年1月8日。停经42天测尿妊娠试验（＋）。孕18周起自觉胎动至今，孕19周开始规律产前检查，未发现异常。5天前出现躯干、手脚掌处皮肤瘙痒，夜晚较白天为重，夜间尚可入睡，无腹痛、黄疸，无恶心、呕吐、腹泻，现为进一步诊治入院。月经婚育史：13岁初潮，周期30天，经期5～7天，周期规则，月经量中，偶有血块，无痛经。21岁结婚，G3P2A1，2000年6月因“1孕1胎宫内妊娠36＋周，妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）重度，死胎”在我院引产。2002年于孕2＋月自然流产。个人史、家族史无特殊。

体格检查　生命体征正常，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，双下肢及腹部皮肤有抓痕及色素沉着。心肺听诊无异常。肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查：腹膨隆，宫高27cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心音142次／分。

辅助检查　ALT　135U／L，AST86U／L，ALP　105U／L，总胆红素（TBIL）22．9μmol／L，直接胆红素（DBIL）15．0μmol／L，TBA 33．2μmol／L，GLU：4．7mmol／L。肾功能及电解质正常。2005年 8月17日彩色B超：宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于30周，S／D＝3．05，胎盘成熟度Ⅰ～Ⅱ度。

入院诊断　①孕3产1宫内妊娠31＋6周单活胎LOA；②妊娠期肝内胆汁淤积症待排除。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为：育龄期女性，停经31＋6周，皮肤瘙痒5天。B超检查示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于30周，宫内妊娠诊断明确。患者既往曾在我院住院，查阅存档病例了解当时病情：G1P0，因“停经36＋5周，皮肤瘙痒2周，黄疸3天”于2002年6月29日收入院。入院前在外院查ALT　216U／L，AST 253U／L，予护肝治疗。5天后我院复查ALT　292U／L，AST 229U／L，ALP　267U／L，TBA　63μmol／L，HBsAg（－），HIV（－）。查体：BP　120／75mmHg，全身皮肤黄染，胎心140次／分，诊断“妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）重度”。入院后予护肝，退黄，静脉营养等治疗，胎心监护（NST）为反应型，第2天上午B超检查肝、胆、胰、脾未见异常，嘱自数胎动，入院第2天产妇未感到胎动，随即多普勒听胎心音不清，B超证实胎死宫内。予以引产一死男婴，身长42cm，体重2　100g。产后数天，皮肤黄染及瘙痒减轻出院。产后1个月肝功能指标恢复正常。胎盘病理未见异常。胎儿尸检：无畸形，发育欠佳，双肺羊水吸入，多脏器淤血。患者既往有妊娠晚期胎死宫内病史，从病情的发生，发展和转归，ICP诊断明确，此次停经31＋6周就出现皮肤瘙痒，以躯干、手脚掌处明显，现无黄疸，辅助检查示TBA　33．2μmol／L，ICP再次妊娠复发率较高，首先考虑ICP，但是否能排除其他原因的肝功能受损？此次病人出现瘙痒的时间较上次妊娠早，是否预示病情的发展会更快，如何有效干预？

主治医师　此病例宫内妊娠诊断明确，妊娠晚期出现皮肤瘙痒和黄疸，肝功能异常，总胆汁酸升高，既往有ICP病史，且发生妊娠晚期胎死宫内，要高度怀疑ICP。ICP是妊娠期重要的并发症，对胎儿的预后影响较大，早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及围生儿死亡的发生率较高，并且ICP患者新生儿体重增加缓慢，常发生贫血和黄疸。近年来，由于对此病的认识加深以及治疗上的重视，围生儿死亡率已明显下降。该病病因尚不清楚，但与雌激素水平，遗传因素，微量元素硒和环境因素有关。关于对病情轻重的判断，一般认为明显瘙痒，遍及全身，有抓痕，AST＞90U／L，有黄疸或胆红素升高，诊断重型。本例有死胎病史，现肝功能检查结果异常，应诊断重型，治疗上要积极。可以S－腺苷蛋氨酸（SAMe）与熊去氧胆酸（UDCA）合用，同时加用护肝药物。胎儿监测是ICP诊疗的一个重要组成部分，本例患者腹部超声波检查显示胎儿小于孕龄近2周，应注意是否存在胎盘功能下降导致的胎儿发育不良，因此应密切监测胎儿，如动态监测胎心及自数胎动，定期检查母血游离雌三醇（E3）水平、胎儿B超生物物理评分、脐血流S／D比值了解胎盘血管阻力情况，排除胎儿宫内缺氧的可能。同时应加强吸氧及营养的摄入，以防止胎儿情况进一步恶化。

教授　以上两位医师的分析，都是围绕ICP的诊断进行，本病例诊断上确实应考虑ICP，但仍须注意排除其他引起肝功能受损的疾病，如妊娠合并病毒性肝炎、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝外胆汁淤积症和药物性肝炎。因孕妇没有服药史，血压不高，因此药物性肝炎及HELLP综合征的可能性不大，但仍需进一步检测肾功能、尿蛋白、血小板及凝血功能排除不典型的HELLP综合征。妊娠合并病毒性肝炎主要是厌食、恶心、腹胀等消化道症状，可伴有黄疸，辅助检查示转氨酶异常升高，黄疸型肝炎血清胆红素常明显升高，超过171μmol／L，而肝炎病毒血清学检查是确诊病毒性肝炎的重要依据，因此，需查乙肝三对及肝炎系列以排除。妊娠期急性脂肪肝，起病急，主要表现为妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐甚至呕血，上腹痛、头痛、心率增快、高血压，继而出现黄疸并迅速加深，皮肤、黏膜、消化道、阴道等有出血倾向，持续性低血糖，血清ALP明显升高，B超示肝脏“雪花状”改变比较有特征。患者无急性起病症状，ALP不高，但仍需动态观察以排除。患者既往无慢性胆囊炎，胆石症病史，行肝胆B超可帮助排除肝外胆汁淤积症。治疗上由于ICP的确切病因尚不清楚，并无特异性的治疗药物，现有的药物S－腺苷蛋氨酸（SAMe）、熊去氧胆酸（UDCA）、地塞米松、考来烯胺（消胆胺）、苯巴比妥都是针对不同环节，故有提倡联合应用，但消胆胺不宜和熊去氧胆酸合用，因会影响后者药效。疗效方面熊去氧胆酸被认为比S－腺苷蛋氨酸有效。此病人前次妊娠晚期胎死宫内，现超声波显示有胎儿发育迟缓的倾向，因此，我同意应密切监测胎儿的情况，同时治疗上加用地塞米松，用7天，可以通过减少雌激素的生产以减少胆汁淤积，同时促胎肺成熟。必要时随时终止妊娠。

【第二次查房】　（入院后1周）

住院医师　瘙痒较前缓解，但夜间仍较白天为重，尤其睡前躯干、手脚掌处瘙痒症状明显，有时需口服地西泮（安定）5mg方能入睡。昨天出现皮肤黄染，尿色深，诉胃纳较差。查体：BP　115／70mmHg，一般状况可，皮肤暗黄色，巩膜轻度黄染。双下肢及腹部皮肤有抓痕及色素沉着。心肺听诊无异常。肝肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查：腹膨隆，宫高27．5cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心音145次／分。患者入院后查乙肝三对、肝炎系列均阴性，腹部B超肝、胆、脾、胰未见异常。昨日复查AST　56U／L，TBA 25．8μmol／L，TBIL　34．5μmol／L，DBIL　22．4μmol／L。昨日彩色超声波检查示胎儿大小如孕30＋4周，脐动脉S／D值2．9，胎儿生物物理评分未见异常。现患者转氨酶和总胆汁酸（TBA）均较前下降，说明治疗上有效果，但出现轻度黄疸，总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）均有升高，是否为疾病自然发展的一个过渡？治疗上是否需要加用退黄药物？胎儿小于孕月2周多，是否需要终止妊娠或继续观察？

主治医师　患者现用护肝药、疏通微循环等治疗1周，转氨酶和总胆汁酸都有所下降，治疗效果亦支持ICP的诊断。出现皮肤黄染，TBIL和DBIL升高，很难判断是否是疾病发展受到药物治疗影响的一个过渡，因UDCA有退黄作用，可暂不用其他退黄药物，宜密切观察。超声波检查显示胎儿发育迟缓，未排除胎盘功能低下导致，因孕龄仍小，故应尽量延长胎儿在宫内的时间，目前胎儿生物物理评分未见异常，未有胎儿缺氧的确切证据，可以继续密切观察胎儿情况。治疗是否可加用低分子肝素，加强疏通微循环？请教授指导。

教授　同意两位医师的意见。患者现停经32＋6周，宫高无明显增长，超声波显示有胎儿宫内发育迟缓（FGR）的可能，应继续加强胎儿监护，除超声检查外可加用胎心电子监护，每2天1次，尤其要注意胎心率基线的变异，以预测胎儿窘迫。目前认为ICP胎儿宫内窘迫可能是由于母体血中高浓度的胆汁酸通过胎盘，进入胎儿体内，其细胞毒性作用使胎儿受到损害。胆汁酸还可以引起细胞凋亡和坏死。并认为胆红素对胎儿有一定毒性，还可以增加胆汁酸的细胞毒性作用。现患者出现轻度黄疸，更应密切监测。肝素可防止或减少微血栓的形成，改善母体胎盘的微循环，提高胎盘的血流灌注，国内外均有报道肝素在FGR中的作用，以低分子肝素安全性更高。但目前对于其作用仍有争论，应用要慎重，应在手术前后24小时内停用。

【第三次查房】　（入院后2周）(www.xing528.com)

住院医师　患者现停经33＋6周，诉近2天胎动较以前减少，手脚掌处仍有轻度瘙痒，皮肤黄疸稍消退，胃纳较前好转，睡眠可。查体巩膜轻度黄染。专科检查：腹膨隆，宫高28cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心音145次／分。ALT波动于78～124U／L，AST波动于67～98U／L，TBA已降至18．6μmol／L，TBIL　27．2μmol／L，DBIL　15．4μmol／L。3天前超声波检查显示胎儿大小相当于孕31＋3周，小于孕龄，脐动脉S／D值2．84。每周胎心电子监护3次，昨日胎心监测NST　2次，评分8分，复查后评9分。患者上次妊娠于36＋6周突然胎死宫内，此次发病虽病情得到一定控制，但FGR仍存在，且胎心监测评分较低，何时终止妊娠为宜？

主治医师　患者现一般情况可，瘙痒症状缓解，查体仅巩膜轻度黄染。AST，ALT，TBA，TBIL，DBIL均较前下降。病情已得到控制，但是由于UDCA停药后，症状及生化指标可能会有反复，要注意监测及复查。现孕33＋6周，超声波检查显示FGR，现胎动较前减少，NST不满意，未排除胎盘功能低下、胎儿慢性缺氧的可能，可加用彩超测脐动脉S／D值及生物物理评分，加强胎儿的监护，必要时行剖宫产终止妊娠。

教授　患者现情况相对稳定，但胎儿情况不容乐观，不能大意，同意主治医师加强胎儿监护的意见。孕妇2周前已用过地塞米松，现在可疑胎儿窘迫，可以考虑羊膜腔穿刺术行羊水泡沫试验，了解胎肺成熟情况，也可以通过观察羊水颜色，了解有无胎粪污染。目前认为，诊断重型ICP者在胎儿肺成熟后，应及时终止妊娠，可以明显降低围生儿死亡率。ICP孕妇的死胎和胎儿窘迫的发生率，瘙痒合并黄疸者远较单纯瘙痒者为高；胆汁酸水平越高，胎儿窘迫发生率越高。主要是由于胎儿－母体通过滋养层的胆汁酸的正常转运机制被破坏，胆汁酸异常累积，引起胎盘绒毛表面血管痉挛，血流量减少，造成胎儿缺氧。因此，诊断重型ICP者在胎儿肺成熟后，应及时终止妊娠，可以明显降低围生儿死亡率。

次日患者生物物理评分评6分，行羊膜腔穿刺术，羊水泡沫试验示可疑阳性，磷酸酰甘油阳性，提示胎儿肺成熟。即在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，顺利取出一活女婴，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，体重2　100g，外观无畸形，因早产儿，低出生体重儿转儿科。羊水Ⅰ度浑浊，产后出血405ml。

【最后诊断】

①孕3产2宫内妊娠34周LOA单活胎；②妊娠期肝内胆汁淤积症（重型）。

【预后及随访】

患者术后恢复好，3天后瘙痒缓解，黄疸逐渐消退，伤口7天拆线，愈合好。产后10天各项化验指标均正常，出院。新生儿在儿科给予支持疗法，不需气管插管，体温正常，无感染征象，体重增长，出生后20天出院。

【述评及相关进展】

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种严重的妊娠并发症，以妊娠晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为特点。现病因尚不十分明确，目前认为与雌激素、抗磷脂抗体（ACA）、硒元素、遗传因素、环境因素有关，有家族性、复发性。近年来发病率有上升趋势，7．8%～12．3%。

诊断主要依靠临床表现，结合辅助检查，并排除如急性病毒性肝炎、胆石症、妊娠期急性脂肪肝溶血、HELLP综合征和药物中毒史，分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常是很重要的确诊依据。目前认为，胆汁酸（TBA）和胆酸（CA）是诊断ICP较敏感的指标，而血清γ－谷氨酰转肽酶和5′－核苷酸酶的诊断意义仍有争论。

ICP对胎儿的影响较大，胎儿窘迫、新生儿窒息及围生儿死亡的发生率较高，主要危险是胎儿突然宫内死亡，可能是由于母体血中高浓度的胆汁酸通过胎盘，进入胎儿体内，其细胞毒性作用使胎儿受到损害，也有人认为，ICP患者的胎盘绒毛间腔狭窄，胎盘血流灌注不足是导致胎儿缺氧甚至死亡的原因。对孕妇主要是引起产后出血。最新研究表明，ICP患者血清血管内皮生长因子（VEGF）含量升高，皮肤瘙痒持续时间＞3周、血清转氨酶和甘胆酸升高可作为评价胎儿宫内情况的指标。

ICP最重要是早发现，早治疗，加强对胎儿的监测，及时终止妊娠。

（刘颖琳　王雅贤）