停经34周，呕吐、面黄、嗜睡3天的妇产科病例分析

【病历摘要】

患者女性，33岁。因“停经34＋5周，尿黄、水肿10天，呕吐、面黄、嗜睡3天”入院。患者LMP　2002年5月20日，预产期2003年2月27日。停经40＋天始有恶心、呕吐等早孕反应。孕15周及28周曾做2次B超，提示宫内孕，单活胎，胎儿大小与孕周相符。10天前开始发现尿色深黄，下肢及颜面水肿。3天前出现上腹不适，腹胀、恶心、呕吐，全身乏力、嗜睡，面黄明显，故来我院就医。既往有乙型肝炎病史5年（HBsAg、HBeAg、HBeAb均阳性），孕前半年肝功能恢复正常。月经婚育史：平素月经规则，月经周期24～25天，经期5天，G2P1，3年前足月顺产一活女婴。既往史、个人史及家族史无特殊。

体格检查　T　37．8℃，P　100次／分，R　22次／分，BP　120／70mmHg。急性病容，嗜睡状态，全身皮肤、黏膜重度黄染。心率100次／分，律齐，双肺听诊无啰音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常，腹部移动性浊音阳性，双下肢水肿（）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，无宫缩，胎位LOA，胎心音130次／分，肛查子宫颈口未开，先露头，S－3。骨盆外测量：24～26～20～8．5cm。

辅助检查　Hb　80g／L，WBC　22．1×109／L，PLT　150×109／L，尿蛋白（）。AST120U／L，ALT141U／L，白蛋白23g／L，球蛋白29g／L，总胆红素398．6μmol／L，直接胆红素183．4μmol／L，间接胆红素215．2μmol／L。血尿素氮6．2mmol／L，血清肌酐120μmol／L。凝血酶原时间23秒，凝血酶原活动度30%，纤维蛋白原1．10g／L。腹部B超检查：肝脏明显缩小，中等量腹水。

入院诊断　①孕2产1宫内妊娠34＋5周单活胎；②黄疸查因：重型乙型肝炎；③中度贫血。

【第一次查房】　（入院后30分钟）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　患者临床病史特点为：①33岁经产妇，孕2产1，此次妊娠早期及中期无异常情况，现为孕34＋5周单活胎。②有乙型病毒性肝炎病史5年。③消化道症状明显：食欲减退，呕吐、腹胀、腹水。④黄疸明显，肝功能异常，胆红素和血清转氨酶分离，白／球蛋白比例倒置。⑤凝血功能异常。⑥肝性脑病表现。目前肝功能衰竭的诊断可以确立。发生肝功能衰竭的原因是什么？现如何治疗？请上级医师给予指导。

主治医师　患者临床表现符合肝衰竭早期诊断的3个要点：①全身乏力及消化道症状严重。②黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol／L。③凝血酶原活动度＜40%。考虑其发病原因为重症肝炎。临床上分为三型：急性重型肝炎，病情在10日内迅速恶化，出现肝衰竭；亚急性重症肝炎，指起病10天以上出现肝功能衰竭；慢性重型肝炎，临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、慢性无症状乙肝病毒（HBV）携带状态或肝硬化的证据。本患者有乙型病毒性肝炎病史5年，孕前半年肝功能恢复正常，病程进展符合慢性重型肝炎的表现，重症肝炎需与急性脂肪肝、HELLP综合征相鉴别。鉴别要点如下：初产或经产妇发生重症肝炎的风险无差别，可于妊娠各期发病，以孕后期多见，起病急剧。临床表现主要是黄疸、反复呕吐、嗜睡谵妄、肝性脑病、肝臭，重症肝炎一般无妊娠期高血压，分娩后病情可有一过性加重，精心治疗后可缓解，但预后险恶。急性脂肪肝多为初产，妊娠36～40周发病较多见，起病急剧。临床表现主要是黄疸、上腹疼痛、呕吐咖啡样物，神志不清、昏迷，常合并有妊娠期高血压，分娩后病情可望改善，预后凶险。HELLP综合征多为初产，起病较急，临床黄疸情况较前者轻，可有上腹隐痛、妊娠期高血压，分娩后病情迅速好转。常用下列实验室指标协助鉴别：重症肝炎ALT极高或突然降低，血清胆红素常＞256．5μmol／L，凝血酶原时间明显延长，ATL升高，尿三胆阳性；急性脂肪肝ATL、血清胆红素均升高，血糖低，淀粉酶升高，白蛋白降低，球蛋白升高，尿三胆阳性；HELLP综合征ALP、血清胆红素均轻度或中度升高，尿素升高，尿胆原阳性或阴性。

重症肝炎治疗原则为：以内科治疗为基础，产科处理应尽量减少对肝功能的影响，选择最佳时机结束分娩。现孕妇为孕晚期，此时若终止妊娠给肝脏带来的负担不亚于继续妊娠，故建议积极控制病情，何时终止妊娠请教授指导。

教授　同意主治医师的分析意见，妊娠合并重症肝炎常并发DIC、肝性脑病、肝肾综合征、中毒性肠麻痹、胆道感染等多器官系统功能衰竭，严重危及母儿生命安全，是孕产妇死亡的重要原因之一。全国孕产妇死因调研协作组1991年报道，重症肝炎为我国孕产妇死因顺位第六位。重症肝炎是由于肝细胞大量坏死并以肝衰竭为主要表现的病毒性肝炎，常有微循环障碍，凝血功能障碍，易并发多器官功能衰竭，妊娠合并重症肝炎预后更差。患者体循环中高浓度的胆汁酸、胆红素在胎盘绒毛间隙沉着，使绒毛间隙狭窄，胎盘灌流量减少，导致胎盘功能下降，甚至围生儿死亡。肝衰竭能否逆转，决定因素是尚存肝细胞数量，若肝细胞坏死殆尽，失去再生基础，药物将无法使肝衰竭逆转。因此，早期诊断早期治疗非常重要，应在产前检查工作中及时发现患者肝炎活动的早期表现。

妊娠并发重症肝炎主要具有以下临床特点：①可发生于妊娠各期，以妊娠晚期最为多见；②全身情况差，消化道症状严重；③黄疸重，迅速加深，血清总胆红素每天可上升85μmol／L以上；④肝功能明显异常，胆红素和血清转氨酶分离，严重低蛋白血症；⑤全身出血倾向甚至DIC；⑥易并发肝性脑病、肝肾综合征；⑦常并发感染，以原发性腹膜炎为多见；⑧水、电解质紊乱发生率高，常有低钠和低钾；⑨产后出血多见；⑩死胎、死产、早产、新生儿窒息发生率高。

现患者肝功能受损明显，妊娠已近35周，估计胎儿接近成熟，建议患者积极综合治疗24～48小时，即严密监测，精心护理，加强支持治疗，补充白蛋白及凝血因子，保护肝功能，降低血氨，防止肝昏迷，给予地塞米松促胎肺成熟，防治并发症，48小时后终止妊娠。一旦孕妇或胎儿出现危险征象，立即行剖宫产，必要时切除子宫。术前需尽快完善相关检查，复查凝血功能、肝、肾功能等，监测生命体征，并向家属交代病情。予抗生素预防感染并做好剖宫产及子宫切除的准备。

【第二次查房】　（入院后48小时）(www.xing528.com)

住院医师　患者入院2天来经给予免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子、护肝、抗感染、降低血氨等综合治疗措施后，病情未继续恶化，凝血五项指标有所好转，但血胆红素仍有轻度上升。今天胎监提示胎心偏快170～180次／分，加速减少，评8分（满分12），B超下生物物理评分6分。孕妇神志清醒，病情渐趋稳定，根据上述情况拟诊“胎儿宫内窘迫”，是否需要终止妊娠？选择何种方式终止妊娠？请上级医师给予指导。

主治医师　以往认为重症肝炎若人工终止妊娠，易加重肝损害，故主张等待自然分娩。近来，大部分学者认为晚孕并发重症肝炎，肝细胞大片坏死的同时胎儿加重母体肝负荷，病情发展迅猛，病死率高，以尽快分娩为佳。而重症肝炎因肝细胞坏死，肝功能衰竭，使孕晚期引起分娩发动的雌孕激素水平失衡，此外，内毒素血症降低子宫肌肉敏感性，产程不易发动，所以多数患者在发生多器官功能衰竭时仍无产兆。而胎儿持续存在母体内或胎死宫内后，加速母体肝细胞坏死，产妇常出现明显的出血倾向、肝性脑病及肾功能损害而死亡。剖宫产手术时间短，可迅速取出胎儿，减轻肝脏负担，虽然在手术后有发生产后出血、腹壁伤口感染、肝脏负担一过性加重等可能，但因为胎儿已娩出，大大减轻了母体肝脏负担，经过积极内科治疗效果较好。所以目前认为剖宫产比阴道分娩好。

现患者胎儿宫内情况差，建议立即行剖宫产术。颈内静脉插管，根据中心静脉压调整输液量与速度，剖宫产时选择纵切口。术中是否切除子宫请教授指导。

教授　妊娠合并重症肝炎产科处理主要是终止妊娠时机的选择。一般早孕患者经内科治疗病情稳定后，需施行人工流产。对妊娠中晚期患者的处理尚无统一意见，多数学者认为一旦确诊，建议积极治疗后采取剖宫产终止妊娠，以提高母婴成活率。尤其是晚期妊娠，肝脏负担很重，病情发展常出现死胎，应积极治疗2～3天改善孕妇情况后，及时安排手术。术前纠正低血糖、低血钾和高血氮，输新鲜血、血浆或人血白蛋白，静脉注射维生素K。手术要求操作熟练，止血完善。胎儿、胎盘娩出后出血难以控制者及时行子宫切除。控制静脉入量。由于肝炎病人凝血功能障碍，硬膜外麻醉较危险，可选用全身麻醉或局部麻醉。需密切观察精神状态及神经系统变化，监测肝、肾功能及凝血功能，防治DIC。经产妇或临产后情况顺利经阴道分娩者，亦应参照以上要点，缩短产程，减少产伤和产后出血。

患者于当天在局部麻醉下行剖宫产术，术中见金黄色腹水约1　500ml，羊水亦呈金黄色，娩出一活男婴，体重1　650g，阿普加评分1分钟8分，5分钟9分，转儿科。胎盘、胎膜娩出后，出血达2　000ml，行子宫次全切除术，并输新鲜冷冻血浆800ml，凝血因子Ⅰ4g，浓缩红细胞8U。术中探查肝脏缩小，质偏硬，术毕保留腹腔引流管。术后先后出现Ⅲ期肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染、真菌感染、败血症等，经抢救治疗病情好转。

【最后诊断】

①孕2产2，宫内妊娠35周，单活胎，剖宫产，子宫次全切除术；②重型慢性乙型病毒性肝炎合并肝肾综合征、肝性脑病Ⅲ期、肝硬化；③产后出血；④早产；⑤真菌感染；⑥败血症；⑦伤口延期愈合；⑧中度贫血。

【预后及随访】

出院前复查各项指标基本正常，转氨酶稍高，住院45天出院。术后8天伤口拆线后裂开，经清创、换药后行Ⅱ期缝合，10天后拆线，愈合良好。新生儿于儿科住院24天，健康出院。2个月后门诊复诊B超示子宫缺如，双附件未见明显异常。

【述评及相关进展】

重症肝炎亦称暴发性肝炎，患者常迅速发生严重肝功能不全、凝血酶原活动度降至40%以下、血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降（胆酶分离）、胆碱酯酶活性显著降低等表现。重症肝炎主要由各型肝炎病毒急性感染引起，尤以乙肝病毒感染居多，在乙肝基础上合并丁肝病毒感染的症状比单纯乙肝病毒感染者严重，戊肝病毒感染的病情亦很严重。病毒性肝炎有0．2%～0．5%患者可发展到重症肝炎，其病死率极高，可高达43%～80%。孕期肝脏负担加重，妊娠与肝炎相互影响。与非孕期相比，妊娠并发病毒性肝炎更易发展为重症肝炎，且病死率更高。妊娠期尚可在慢性肝病的基础上急性发作重症肝炎，药物或其他毒物也可引起肝功能衰竭，但较少见。妊娠期易发展为重症肝炎与以下因素有关：①妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复；②妊娠期雌激素水平显著升高，使肝脏负担加重；③妊娠期新陈代谢旺盛，母、儿的代谢及解毒均由母体肝脏来完成，肝脏负担较非孕期明显加重；④妊娠期肝炎者约有40%合并妊娠期高血压，妊娠期高血压本身可有不同程度肝损害，若两者相互影响则病情加重，极易发生大块性肝坏死；⑤分娩过程中使用麻醉药或产后出血等因素都对肝脏产生不良影响。

重症肝炎的病理生理变化基础是低蛋白血症、低凝血因子、高血氨症等，应给予绝对卧床休息，低蛋白、高糖类饮食，控制血氨避免发生肝昏迷，补充足量维生素，积极保肝治疗，尽早补充血制品以增加凝血因子，提高血浆蛋白、保护肝细胞、降低脑水肿及产后出血的发生率。在产科方面，尽早终止妊娠是关键，绝不可因肝病严重而延误手术时机，但在术前、术中、术后应采取积极保肝、止血、输注凝血因子等措施。到目前为止，还没有妊娠合并重症肝炎在分娩前治愈的报道。

（王蕴慧　陈　慧）