停经31周，水肿10天，头痛7天，眼花2天-妇产科查房实录

【病历摘要】

患者女性，22岁，因“停经31＋6周，水肿10天，头痛7天，眼花2天”于2006年9月13日入院。平素月经规则，月经周期28～32天，经期3～5天，LMP　2006年2月2日，预产期2006年11月9日。停经40天测尿妊娠试验（＋），孕早期恶心、呕吐等早孕反应不明显。孕4＋月起自觉胎动至今，孕期产前检查共3次，1个月前在当地医院产检，未发现明显异常。10天前患者出现颜面及双下肢水肿，未引起重视。7天前出现胸闷、头痛、睡眠欠佳。2天前到当地村卫生站就诊，查血压升高（不详），给予口服药物治疗（药名不详），数小时后自觉上述症状加重，并出现眼花、视物模糊。次日，到当地医院住院治疗，当时血压170／110mmHg，予以硫酸镁解痉、降压，镇静治疗，病情无明显好转，遂转往我院。月经婚育史：13岁初潮，月经周期28～32天，经期3～5天，周期规则，月经量中，无血块和痛经，20岁结婚，G1P0A0。个人史、既往史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，P　95次／分，R　20次／分，BP　160／104mmHg。急性痛苦病容，查体合作，神清。全身皮肤黏膜稍苍白，无黄染，双眼睑、球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染；颈软，气管居中。心肺检查无异常。腹膨隆，无肌紧张、压痛、反跳痛，肝肋下未触及，移动性浊音（＋），肠鸣音正常。双肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿（＋＋）。神经系统病理征（－）。产科检查：宫高26cm，腹围98cm，胎位右枕前（ROA），先露未入盆，胎心136次／分，未扪及宫缩。骨盆外测量：各径线正常。

辅助检查　血常规：RBC　2．77×1012／L，Hb　83g／L，WBC　8．7× 109／L，PLT　49×109／L；尿常规：尿蛋白（＋＋＋＋），尿胆红素（－）；急诊生化：钾（K＋）4．7mmol／L，钠（Na＋）120mmol／L，氯（Cl－）93mmol／L，血尿素氮（BUN）8．4mmol／L，血肌酐（Cr）74μmol／L，血尿酸（UA）0．42mmol／L。眼科检查：眼底见双乳头充血，边缘清楚，黄斑中心反光可见，动脉稍细、扭曲，反光增强，AV约等于13，偶见交叉压迹，视网膜轻度水肿，未见出血及渗出。心电监护为窦性心率80次／分。静脉穿刺处出血点较多。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠31＋6周单活胎ROA；②重度子痫前期；③HELLP综合征待排除；④中度贫血；⑤胎儿生长受限？

【第一次查房】　（入院当日）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为①育龄期女性，停经31＋6周，查体子宫增大，可触及胎位及听到胎心。②孕期未进行正规产检，2天前产检发现血压升高。③10天前出现颜面及双下肢水肿，7天前出现胸闷、头痛，2天前出现眼花等症状。④血压升高明显，BP160／104mmHg，腹部叩诊移动性浊音（＋），双下肢凹陷性水肿（＋）。⑤子宫小于妊娠周数。⑥尿蛋白（＋＋＋＋），血常规示血小板减少，中度贫血。⑦眼底检查AV＝13。此病人是否应诊断重度子痫前期？还要考虑HELLP综合征吗？应进一步做哪些检查？病人在当地医院已经用过硫酸镁及镇静药物静脉推注过地西泮10mg　1次，是否应该考虑加用降压药物？在终止妊娠问题上，什么时候合适？

主治医师　此病例晚期妊娠诊断明确，停经28周左右在当地医院产前检查并未发现高血压，10天前出现水肿，现查出高血压，蛋白尿，说明有妊娠期高血压疾病的存在，下列临床表现及实验室检查支持重度子痫前期的诊断：①BP　160／104mmHg（≥160／110mmHg）；②有头痛、眼花等脑神经症状出现；③眼科检查眼底见AV约等于13，偶见交叉压迹，视网膜轻度水肿；④尿蛋白（PRO）（＋＋＋＋）；⑤血小板减少（PLT）49×109／L。另外病人贫血、血小板减少，确实应注意HELLP综合征存在的可能。HELLP综合征的特征包括溶血、肝酶升高、血小板减少。该病例暂时没有肝酶的结果及溶血的证据，应进一步进行相关检查，以帮助确诊，PLT＜75×109／L，应密切动态监测血小板下降、鱼精蛋白副凝试验（3P）实验、纤维蛋白原定量，注意有无凝血功能的变化，另外还应查心电图及X线胸片，了解心肺情况。治疗原则是首先要积极治疗子痫前期：解痉、降压、镇静、合理扩容。解痉，硫酸镁是首选，应在原来的基础上继续应用，但要注意血药浓度、呼吸、尿量及膝反射的监测。降压方面应考虑使用对胎儿影响最小的药物，如肼屈嗪、硝苯地平、拉贝洛尔等。该患者出现低蛋白血症、水肿、腹水的征象，应补充白蛋白。镇静，可以用地西泮或苯巴比妥（luminal），必要时用哌替啶（度冷丁），口服或肌内注射。同时要密切监测胎儿情况，胎儿可因胎盘功能下降出现宫内缺氧甚至死亡。现患者停经31＋6周，可以用地塞米松促胎儿肺成熟，6mg，im，bid，共4次。患者中度贫血，可适当补充血液成分。是否加用疏通微循环的药物？是否应用肝素？请教授指导。

教授　同意两位医师的分析，此例病人的诊断主要是考虑重度子痫前期与HELLP综合征相鉴别。根据《威廉姆斯产科学》的定义，轻度子痫前期为：孕20周后血压≥140／90mmHg；蛋白尿≥（＋）或≥300mg／24小时。重度子痫前期：血压≥160／110mmHg；蛋白尿2．0g／24小时或≥2（＋）；血清肌酐＞1．2mg／dl（106μmol／L），血小板＜100　000／mm3（100×109／L）；微血管溶血（LDH）增加；丙氨酸转氨酶（ALT）或天门冬氨酸转氨酶（AST）升高持续；头痛或其他脑部症状或视觉紊乱；持续上腹部痛，可见。重度子痫前期表示妊娠期高血压疾病的严重程度，其中血压和尿蛋白是比较重要的诊断指标。HELLP综合征是指妊娠高血压疾病患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少。在妊娠高血压疾病基础上，①外周血涂片见变形红细胞和（或）总胆红素＞20．5μmol／L和（或）乳酸脱氢酶（LDH）＞240U／L；②丙氨酸转氨酶（ALT）及天冬氨酸转氨酶（AST）升高；③血小板计数＜100×109／L，就可以诊断HELLP综合征。由于其围生期胎婴儿死亡率高达35%，明确诊断后治疗要相当积极。此病例血小板减少，应进一步查外周血涂片及网织红细胞计数，LDH及血胆红素水平了解有无溶血依据以及肝功能情况，以明确诊断。

目前治疗上赞同主治医师的意见，积极治疗重度子痫前期。降压方面可考虑氨氯地平（络活喜），它是钙离子通道阻滞药，降压效果好，血压平稳，对胎儿的不良反应小，但起效较慢，开始时可合并使用快速起效的硝苯地平。同时该病人存在低蛋白血症，可输注白蛋白。病人合并贫血及血小板降低，应进一步了解凝血功能，注意观察出血倾向及监测血小板计数，可适当输注新鲜全血，必要时输注血小板、新鲜冷冻血浆，但要注意控制输液量及速度，以防心衰的出现。子痫前期往往合并高凝状态，故要防止微血栓形成的可能，可以斟酌用抗血栓药物，如阿司匹林每日75mg口服。应检查凝血五项及D－Ⅱ聚体，如有DIC前期的诊断依据，可考虑使用低分子肝素。在对症支持治疗后，充分评估母儿状况，终止妊娠是必要的。

【第二次查房】　（入院后第2天）

住院医师　患者现停经32周，入院治疗后，双下肢水肿稍减轻，生命体征平稳，血压维持在150～155／95～100mmHg，查体未见皮下出血点，昨日共输注白蛋白20g，予呋塞米40mg　2次静脉推注，总入量为2　280ml，出量为2　800ml，其中尿量为2　450ml。血清K＋3．77mmol／L，Na＋132mmol／L，Cl－98mmol／L，TP　49．6g／L，BUN　9．2mmol／L，Cr　82μmol／L，GLU　4．6mmol／L。肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）89U／L，丙氨酸转氨酶（ALT）69U／L，碱性磷酸酶（ALP）105U／L，乳酸脱氢酶（LDH）680U／L，白蛋白（ALB）19g／L，A／G　0．6，血清总胆红素25．7μmol／L，直接胆红素（CB）16．5μmol／L，间接胆红素（UCB）9．2μmol／L，总胆汁酸（TBA）23．3μmol／L。乙肝三对及肝炎系列均阴性。外周血涂片网织红细胞计数为2．5%，裂红细胞和棘红细胞明显增加。今晨复查血常规示Hb　80g／L，PLT　42×109／L。凝血五项示PT16．4秒，APTT 42．8秒，FBg　1．65g／L，D－Ⅱ聚体1　384μg／L，3P试验弱阳性。NST监测30分钟示2个减速，即行B超，示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于30周，生物物理评分6分。腹部B超示肝脏大小结构形态无异常，腹水中量。昨天予输新鲜冷冻血浆200ml，现HB 85g／L，PLT　42×109／L，是否也提示有潜在性溶血？目前血压控制尚可，硫酸镁用量接近最大量，胎儿B超生物物理评分为6分，是否应该终止妊娠。应该用什么方式分娩？需不需要继续输血或输血小板？

主治医师　患者肝功能检查示ALT、AST及LDH均升高，外周血涂片网织红细胞计数升高，裂红细胞和棘红细胞明显增加，HELLP综合征诊断成立，治疗上地塞米松可改为12mg　iv　q12h。患者因从尿中丢失大量蛋白，虽补充白蛋白，TP仍只有49．6g／L。HELLP综合征终止妊娠的时机包括：①孕龄≥32周或证明胎肺已成熟；②胎儿宫内窘迫；③病情恶化如先兆肝破裂或出现DIC。现血小板继续减少，纤维蛋白原降低，D－Ⅱ聚体升高，3P试验弱阳性，提示早期DIC倾向，病情有可能进一步发展，并且胎儿B超生物物理评分6分，可疑胎儿宫内窘迫，应及时终止妊娠，建议剖宫产结束分娩。由于患者Hb仅80g／L，PLT　42×109／L，＜50× 109／L，应该在术前输新鲜冷冻血浆及浓缩红细胞，改善患者的基础条件，使患者可以耐受手术。(www.xing528.com)

教授　HELLP综合征病理基础为微血管病性溶血，红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎，由于红细胞内无线粒体，只能靠无氧酵解来获取能量，LDH是该生化过程必需的酶，当红细胞破坏时，大量LDH释放入血，因此，LDH升高被认为是早期诊断HELLP综合征的敏感指标，早于血清胆红素的改变。该病例肝酶升高，血小板减少，LDH升高，外周血涂片结果提示溶血表现，支持HELLP综合征诊断，但确诊仍有待于观察疾病预后。因此，诊断上还要注意和妊娠期急性脂肪肝等疾病鉴别。妊娠期急性脂肪肝起病急，主要表现为妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐甚至呕血，上腹痛、头痛、心率增快、高血压，继而出现黄疸并迅速加深，皮肤、黏膜、消化道、阴道等有出血倾向，持续性低血糖，血清ALP明显升高，B超示肝脏“雪花状”改变比较有特征。此病例患者起病渐进性，ALP不高，B超示肝脏大小结构形态无异常，指尖血糖不低，因此诊断妊娠期脂肪肝的依据不足。现孕32周，HELLP综合征有继续加重的趋势，可疑胎儿宫内窘迫，故应尽快终止妊娠。因宫颈尚不成熟，分娩方式应选择剖宫产。麻醉方式的选择上，因患者血小板＜50×109／L，硬膜外或椎管内麻醉不合适，从安全出发应选择全身麻醉或局部麻醉，同时术后镇痛也很重要。术后仍应继续应用硫酸镁，加强生命体征、肝、肾功能及凝血功能监测，加强抗感染及白蛋白等支持治疗。术后2天内要注意限制补液量，术后3天内应继续应用地塞米松12mg静脉注射，每12小时1次。

患者于入院第3天在局部麻醉下行子宫下段剖宫产术，见腹水约1　000ml，色清，羊水Ⅱ度浑浊，顺利取出一活男婴，外观无明显异常，Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，体重1　560g，因早产儿、低出生体重儿转儿科治疗。术中血压最高145／105mmHg，最低105／75mmHg。共补充复方氯化钠注射液（林格液）500ml，6%中分子羟乙基淀粉500ml，术前及术中共输血小板4U，输新鲜冷冻血浆200ml，输浓缩红细胞2U。术中出血量300ml，尿量200ml。术后宫缩尚可，宫底脐上一指。术后急查结果：尿常规：蛋白（＋＋＋），未见管型。血常规：RBC　2．82×1012／L，Hb　85g／L，HCT　30%，WBC　14．7×109／L，PLT　66×109／L。急诊生化示血清K　3．92mmol／L，Na　137mmol／L，Cl　107mmol／L，Cr　65μmol／L，TP 51．6g／L。治疗上继续应用硫酸镁（MgSO4）25滴／分静脉维持，地塞米松应用，抗生素预防感染、促宫缩治疗。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠32＋2周单活胎剖宫产；②HELLP综合征；③中度贫血；④胎儿窘迫；⑤早产；⑥胎儿生长受限；⑦低出生体重儿；⑧新生儿轻度窒息。

【预后及随访】

术后第2天，病情转平稳，BP158／95mmHg，停用硫酸镁，口服氨氯地平（络活喜）降压，血压控制在正常范围内。术后第4天，复查血常规：RBC　2．49×1012／L，Hb　86g／L，WBC　10．7×109／L，PLT 98×109／L；术后第7天，再次复查血常规：RBC　3．04×1012／L，Hb 95g／L，WBC　7．5×109／L，PLT　128×109／L；术后第9天，复查肝功：ALB　22g／L，A／G　0．8，AST、ALT、LDH均降至正常；复查尿常规仅PRO（＋），拆线伤口愈合佳。患者术后恢复好，精神佳，于术后第10天出院。

【述评及相关进展】

HELLP综合征的病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为母胎免疫耐受机制的破坏导致母体对胎儿的免疫排斥反应是HELLP综合征发病的主要原因，其次，凝血因子基因突变，过量的固有脂肪酸氧化失调，内皮素及一氧化氮的作用，胎盘中Syncytin（一种新的人类内源型逆转录病毒基因）表达下降以及血清瘦素水平变化也是相关因素。

研究认为血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活。血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积可使红细胞在通过血管时变形裂解而造成溶血；血小板被激活而黏附于血管表面，同时血管的收缩痉挛也促使血小板进一步聚集，使血液中血小板数量减少，并促使血栓素A、内皮素等一些血管收缩因子的释放；肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高。

HELLP综合征应与不同的疾病鉴别：与腹痛有关的疾病：阑尾炎、胃肠炎、肾结石和肾盂肾炎等；与血小板减少有关的疾病：血栓性血小板减少性紫癜、溶血型尿毒症性综合征及系统性红斑狼疮等；与黄疸有关的疾病：妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等。血小板减少性紫癜多有既往反复出血发作病史，或月经增多的表现，妊娠妇女常常中期妊娠时就有出血症状，可引起贫血，必要时可通过骨髓涂片检查来鉴别，可发现巨核细胞增多。溶血型尿毒症性综合征是一种急性有潜在致死性的疾病，也有血小板减少，溶血和黄疸等肝功能异常，可累及其他器官，但其主要表现为肾损害，蛋白尿，血尿和急性肾功能衰竭，多发于产后。这种多器官的血管病损－轻度的血小板－纤维蛋白血栓主要局限于小动脉与毛细血管交接处，治疗上可以进行血浆置换。妊娠期急性脂肪肝，起病急，主要表现为妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐甚至呕血，上腹痛、头痛、心率增快、高血压，继而出现黄疸并迅速加深，皮肤、黏膜、消化道、阴道等有出血倾向，持续性低血糖，血清ALP明显升高，B超示肝脏“雪花状”改变比较有特征。

治疗原则：①解痉、降压、镇静等措施积极治疗妊娠高血压疾病。②糖皮质激素的应用：对病情稳定，改善肝功能、提高血小板数量均有一定的帮助，同时可促进胎儿肺成熟，自终止妊娠前一天或终止妊娠当天开始使用地塞米松，12mg，每12小时1次，肌内注射或静脉滴注，直至产后2～4天血小板恢复正常。③对肝功能异常者进行保肝等支持治疗。④终止妊娠的时机：a．孕龄≥32周或证明胎肺已成熟；b．胎儿宫内窘迫；c．病情恶化如先兆肝破裂或出现DIC；d．如病情稳定，妊娠＜32周、胎肺不成熟，胎儿情况良好者，可以对症治疗，延长孕周；e．血浆析出疗法：可用于产后持续性HELLP者；f．警惕多器官系统功能障碍（MODS）的发生。

预后与转归：血小板越低母胎死亡率和患病率越高，母亲死亡率为1%～4%，死胎死产10%～15%，围生期胎婴儿死亡率高达35%。HELLP综合征的恢复时间为4～11天（平均6．5天）。同时，HELLP综合征病人再次妊娠发生此病的风险明显升高，尤其是前次妊娠发病早于32周者。

（刘颖琳　王雅贤）