停经24周，阴道流血3天的病例18

【病历摘要】

病人30岁，因“停经24周，阴道流血3天”入院。LMP　2005年9月10日。停经40多天有恶心、厌食、呕吐等早孕反应。在当地医院验尿妊娠试验阳性，近期有胎动感。入院前3天阴道少许流血，无腹痛，今来门诊就诊。B超示“宫内妊娠24周单活胎，臀位，胎儿脑积水，胎盘前置状态”。病人要求引产而入院。既往史：幼时有支气管哮喘史，余无特殊。个人史、家族史无特殊。月经史：初潮13岁，月经周期30天，经期3天，经量少，无痛经。婚育史：已婚，G4P1A2。1998年剖宫产一女婴，现健在。1999年10月行人工流产术1次。2004年6月行人工流产术，术后阴道流血3周干净，伴下腹隐痛，曾发热38℃，在当地医院拟诊“子宫内膜炎”，经治疗后痊愈。

体格检查　T　37℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　120／60mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰。心肺听诊无异常，腹软，下腹正中有一手术瘢痕，肝、脾肋下未触及，下腹部膨隆，无压痛，双下肢无水肿。产科检查：宫底25cm，腹围82cm，胎方位臀位（LSA），胎心率144次／分，耻骨联合上方闻及吹风样血管音，无宫缩。骨盆外测量：各径线正常。

辅助检查及实验室检查　血、尿常规、肝肾功能、心电图均无异常。B超示“①宫内妊娠24周单活胎；②胎儿脑积水；③胎盘前置状态（胎盘主要附着于子宫下段宫后壁，胎盘下缘接近宫内口）；④臀位”。

入院诊断　①孕4产1，宫内妊娠24周，臀位；②胎儿脑积水；③胎盘前置状态。

【第一次查房】　（入院第2天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有如下特点：30岁女性。宫内妊娠24周，停经后有早孕反应，孕中期有胎动感，入院前3天有无痛性阴道流血，B超示胎儿脑积水、胎盘前置状态。现因胎儿畸形要求引产而入院，幼时有支气管哮喘史，7年前行剖宫产，之后人工流产2次，末次人工流产后15个月又怀本孕。入院体格检查宫底、腹围与停经月份相符，臀位，胎心率144次／分，根据上述资料可以诊断为①孕4产1，宫内妊娠24周，臀位。②胎儿脑积水。③胎盘前置状态。④瘢痕子宫。门诊已经做好引产前检查，结果均正常。该病人应该选择何种引产方法，请上级医师指导。

主治医师　从病人的病史和及体征看，诊断已很明确，引产目的也清楚。因病人为前置胎盘，并有剖宫产病史，支气管哮喘史，选择何种终止妊娠的方法，需慎重考虑。常用中期妊娠引产方法有以下3种：①依沙吖啶（利凡诺）：是一种强力杀菌剂，对子宫有刺激宫缩，增加子宫收缩频率和幅度的作用，国内于1958年开始应用于临床。至20世纪60年代后成为中期妊娠引产的最常用的药物。依沙吖啶的引产机制：引起子宫收缩；杀死胎儿；胎盘组织变性坏死。依沙吖啶引产方式有羊膜腔内注射法和宫腔内羊膜腔外注射法。我院选用羊膜腔内注射法，计量为50～100mg为宜，不能超过100mg。引产平均时间为38～48小时，93%在72小时内流产，常需辅以缩宫素静脉滴注，蜕膜残留率高是其缺点。依沙吖啶主要经母体肝、肾代谢，急慢性肝、肾疾病史为禁忌证，剖宫产术或子宫肌瘤剔除术后2年内也禁忌。该病人行剖宫产已经超过2年，可以考虑用此方法。②水囊引产术，为另一种常用的引产方法。水囊引产是用预先制备并高压灭菌的橡皮水囊置于子宫壁和胎膜之间，囊内注入一定量的生理盐水，使子宫膨胀，宫内压增加，胎膜剥离，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿及其附属物排出，一般放置一个水囊，注水总量为300～500ml为宜，不超过600ml，过多宜发生胎盘早剥，甚至子宫破裂。放置时间不宜超过24小时，取出水囊后加用缩宫素令胎儿、胎盘娩出。成功率为92%。平均引产时间为30～50小时，以24～48小时最多，孕周大的排出较快些。胎盘胎膜大多可自然娩出，但要注意防止胎盘早剥、产后出血、宫内感染等。适用于因患严重疾病（心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病、血液病、高血压等）而不宜继续妊娠者，但瘢痕子宫、胎盘前置状态、宫颈发育不良、子宫畸形为禁忌证。由于该患者有剖宫产史和前置胎盘，故此不宜选择水囊引产，为禁忌证。③前列腺素引产，是近几十年发展起来的方法，与抗孕激素药物米非司酮联合应用效果更好，已经成为终止中期妊娠的主要方法之一。常用方法是米非司酮（RU486）150～200mg分次服用，48～72小时后加用前列腺素。米索前列醇有2种用法：400～600μg，口服，每3～4小时1次，1天2～3次，日总量不超过1　600μg；阴道给药200～400μg，每2～4小时1次，24小时总量不超过1　600μg。给予前列腺素至胎儿娩出的平均时间为4～7小时，24小时完全流产率为30%～50%，不完全流产率为40%～60%，失败率在10%以内，引产成功率与孕周孕次有关，而与孕妇年龄无关。心血管疾病、青光眼、肝功能或肾功能异常、胃肠功能紊乱、哮喘、癫疒间等为禁忌证，该病人有哮喘史，不能用此种方法引产。

综上所述，该病人有剖宫产史、支气管哮喘史、胎盘前置状态。不能用水囊引产和前列腺素引产，只能选用依沙吖啶引产，但前置胎盘引产易发生出血，引产过程中该注意些什么，请教授指导。

教授　该病人因胎儿畸形，要求引产，所以尽量由阴道娩出，减少引产损伤。根据病史，我同意选用依沙吖啶引产来终止妊娠。引产过程中根据出血量、宫颈口开大情况综合考虑处理。阴道出血量不多、胎儿较小、宫颈已经软化者可进一步加强宫缩，但应严密观察阴道流血情况。出血多、宫口开大不足2cm立即以剖宫取胎结束分娩；宫口开大2cm以上，进一步稍加扩张宫颈，可将胎儿拉下，压迫宫颈口处胎盘后进一步扩大宫口，如果宫口已经扩大，可行臀牵引，取出胎儿。术中应建立通畅的大号针头静脉输液通道，做好输血准备，手术准备，严密观察病人反应，及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤，引产后要注意观察阴道出血情况，防止宫内感染。

【第二次查房】　（入院第2天）(www.xing528.com)

住院医师　病人入院第2天即行羊膜腔内依沙吖啶引产术。在常规消毒铺巾下羊膜腔内穿刺一次成功，注入依沙吖啶100mg，术中术后病人无不适。注药后30小时出现规律宫缩，持续10多小时，但宫口仅1cm，宫颈软，阴道少量流血，48小时加用缩宫素静脉滴注，调整至有效宫缩，宫口仍开1cm，也无活动性阴道流血，该病人引产失败的原因可能为宫颈条件差，下一步该如何处理，请上级医师指导。

主治医师　该病人引产失败的原因可能为宫颈条件差，鉴于该病人本孕前有2次人工流产史，且末次人工流产后合并子宫内膜炎史，B超提示胎盘大部分附着于子宫下段后壁，且已经孕24周，考虑胎盘前置状态合并胎盘粘连或植入胎盘的可能性大，建议剖宫取胎术，术中胎盘的处理及术后注意事项，请教授指导。

教授　该病人本孕前短期内有人工流产史，人工流产后合并子宫内膜炎，本次妊娠合并胎盘前置状态，经依沙吖啶引产术加用缩宫素静脉滴注，宫口不扩张，而且阴道无活动性流血等特点，胎盘粘连或植入胎盘导致引产失败的可能性大。关于该病人的进一步处理，我认为应采取子宫下段剖宫产取胎。手术要在输血准备下进行，死胎娩出后仔细检查宫腔内的情况，若为胎盘粘连，行人工剥离胎盘术，娩出胎盘后用大号刮匙清宫。若为部分性植入胎盘，行植入胎盘部分切除术，尽量切除胎盘植入部分子宫结构，创面用肠线或可吸收线缝扎活动性出血处，渗血区域可用凝血酶或止血纱布压迫或填塞。若植入子宫肌层的胎盘或穿透性植入胎盘，应行全子宫切除术，但对于迫切需要保留生育能力的患者，可以不切除子宫，也不处理胎盘。缝合子宫关腹，以后化疗，术中、术后注意估计出血量。及时补充血容量，术后予抗生素预防感染，严密注意观察阴道出血情况及宫缩情况。

【预后及随访】

病人入院第6天在持续硬膜外麻醉下行剖宫产取胎术，以子宫下段横切口，娩出死胎时出血不多，胎盘主要附着于子宫下段后壁，近宫颈内口，胎盘边缘与宫壁分界不清，行人工剥离胎盘术发现胎盘植入子宫壁深层，无法剥离，出血多，约2　000ml，病人血压下降，立即行全子宫切除术，快速输血、输液后血压回升，术后安返病房，病理报告为“植入性胎盘”，术后予以加强营养，抗炎等处理后病人康复出院。

【最后诊断】

①孕4产1宫内妊娠24周死胎；②臀位；③胎盘前置状态；④胎盘植入；⑤胎儿脑积水；⑥瘢痕子宫。

【述评及相关进展】

终止中期妊娠在临床已经很普遍，引产方法也很多，并取得了很好的效果，在诸多方法中，依沙吖啶引产应用最广泛，成功率高。剖宫产取胎术已经很少用，但在中期妊娠引产患者遇到前置胎盘时，因其危险性大，常以剖宫产取胎术终止。因此，要注意预防前置胎盘的发生，平时加强避孕宣传，少做人工流产，防止子宫内膜炎。

本例选择宫腔内依沙吖啶引产术是对的，发现有胎盘粘连或植入胎盘时能及时选择剖宫取胎。但术中对胎盘植入的处理欠妥，发现胎盘广泛植入时应立即行全子宫切除术，本例尚未做到这点，导致病人大出血，幸能及时补充血容量，术后予以加强抗炎，无并发症发生。

（翁梅英　李艳秋　张帝开）