妇产科病例分析：停经26周，下腹痛6小时，阴道流血1小时

【病历摘要】

患者女性，26岁，因“停经26＋3周，下腹痛6小时，阴道流血1小时”于2005年12月4日入院。患者平素月经规则，LMP2005年6月1日，停经40天尿妊娠试验阳性，停经1月余自觉恶心、呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动，无定期产检。6小时前搬动重物后出现下腹痛，开始呈持续性，随后伴阵发性加剧，以脐下4～5cm处显著，放射至腰背部，疼痛与体位变化无关，休息不缓解，伴轻度恶心。1小时前出现阴道流血，少于平时月经量。患者曾自服“藿香正气丸”，症状无缓解遂急诊入我院。自起病以来精神差，无进食。月经婚育史：14岁初潮，月经周期30天，经期7天，LMP 2005年6月1日，经量中等，无痛经。已婚，G3P1A1，3年前足月顺产一男婴，现体健。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体　T　37．3℃，P　90次／分，R　20次／分，BP　125／71mmHg。轻度贫血貌，心肺检查无明显异常，腹部膨隆，腹壁软，肝、脾肋下未触及，脐耻之间轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常。专科情况：腹部稍膨隆，宫高24cm，腹围83cm，可及宫缩间隔4～6分钟，持续25～35秒，宫缩间歇子宫不能完全放松，子宫压痛，胎位不清，胎心90～110次／分，不规则，胎心音较遥远。肛查：宫口开1cm，先露S－1。

辅助检查　血常规：WBC　9．6×109／L，RBC　3．1×1012／L，PLT　158×109／L，Hb　91g／L。凝血功能：PT　15秒，APTT　39．5秒，TT　21．5秒，FIB　4．3g／L。B超检查：宫内妊娠单活胎，胎儿相当于孕25＋周大小，胎位ROP，胎心搏动不规律；胎盘附着于子宫右前壁，胎盘局部回声增厚，胎盘与子宫壁间见不规则等回声区3cm×4cm×1．5cm大小，边界欠清。

入院诊断　①孕3产1宫内妊娠26＋3周单活胎；②晚期难免流产；③胎盘早剥？④轻度贫血；⑤胎儿窘迫？

【第一次查房】　（入院后1小时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有以下特点：26岁女性，经产妇，停经26＋3周，下腹痛6小时，阴道流血1小时，腹痛为持续性隐痛伴阵发性加重放射至腰背部，少量阴道流血1小时，伴轻度恶心，无呕吐、腹泻。

入院查体　血压平稳，轻度贫血貌，下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（－）；宫高24cm，腹围83cm，宫缩间隔4～6分钟，持续25～35秒，宫缩间歇子宫稍硬，压痛，胎位不清，胎心90～110次／分，胎心不规则；肛查：宫口1指松，先露S－1。血常规示轻度贫血，凝血功能未见明显异常。目前诊断考虑孕3产1宫内妊娠26＋3周单活胎，胎盘早剥可能性大，且胎心不规则，估计胎儿窘迫存在。下一步应如何处理，是否需马上剖宫产手术结束分娩？请上级医师予以指导。

主治医师　胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，它是一种起病急、发展快，严重威胁母儿生命安全的一种疾病。其病因可能与血管病变、机械性因素、宫腔压力骤减、子宫静脉压突然升高等因素有关。

胎盘早剥按照病理类型可分为显性、隐性及混合性。血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁间经宫颈管向外流出称显性剥离。若胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎儿先露部固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间称隐性剥离；当胎盘后血肿积聚到一定程度冲开胎盘边缘及胎膜外流或穿破胎膜溢入羊水称混合性出血。该患者搬重物后有持续性下腹痛伴阵发性加剧，少量阴道流血，生命体征尚平稳，宫底较孕周稍高，子宫有压痛，胎心尚存，血常规示轻度贫血，B超检查胎盘与子宫壁间见不规则等回声区3cm×4cm×1．5cm大小，胎盘早剥的诊断基本成立，考虑为胎盘早剥Ⅰ～Ⅱ度。但仍应注意与前置胎盘、妊娠合并急性阑尾炎、先兆子宫破裂等鉴别，患者症状、体征加上B超检查结果基本可排除前置胎盘及急性阑尾炎的诊断。胎儿小，胎位正常，无梗阻性难产因素，体检未见痉挛性狭窄环等，暂不考虑子宫先兆破裂。胎盘早剥的治疗原则为纠正休克、及时终止妊娠、积极处理并发症。胎盘早剥Ⅰ度、外出血为主的患者，宫口已扩张，短时间内能分娩的患者可经阴道分娩，Ⅱ度以上、短时间内不能分娩、胎儿窘迫、产妇病情恶化者应及时行剖宫产。孕妇为经产妇，目前一般情况尚可，生命体征尚平稳，暂无休克和凝血功能障碍的症状、体征，可耐受阴道分娩；问题是孕龄为26＋3周，胎心不规则，未排除胎儿窘迫，随时有胎死宫内的可能，胎儿出生后存活率低，应跟患者及家人商量，若要尽量抢救胎儿，则应马上急诊剖宫产结束分娩，否则可在严密监测下经阴道分娩，做好配血、留置静脉通道、补液等大出血抢救措施，监测宫底上升速度、血象及凝血功能。一旦出现产程进展不良、短时间内不能分娩、患者情况恶化即行剖宫产。

教授　结合该患者的病史、临床症状、体征及辅助检查结果，同意两位医师的意见，目前诊断考虑胎盘早剥可能性大。在阴道分娩过程中胎盘早剥可引起子宫胎盘卒中、产后出血、羊水栓塞、DIC和凝血功能障碍，甚至可引起各脏器功能衰竭等严重的并发症，因此在处理方面终止妊娠方式的选择一定要慎重，应充分考虑各种危险性以及应变的方法，权衡利弊和得失。目前胎儿偏小，胎儿窘迫，估计胎儿出生后抢救成功率不高，患者为经产妇，宫口已开，估计分娩可以在短时间内结束，可与家人商量是否考虑选择阴道试产。在产程中应积极处理，尽量缩短产程：人工破膜既可以促使胎头下降，反射性刺激宫缩，缩短产程，也可缩小宫腔的容积，减低宫腔内压力。可同时用腹带包裹腹部压迫胎盘，以防产程中胎盘进一步剥离，必要时可静脉滴注缩宫素缩短产程。产程中应密切观察生命体征，动态监测血小板、凝血功能、纤维蛋白原等指标，一旦发现DIC，应及时处理。

【第二次查房】　（入院后4小时）

住院医师　经与孕妇及家人商量后，家人决定放弃抢救胎儿，选择阴道分娩。患者入院后情况尚稳定，现在仍有阴道流血，入院后出血量约120ml，阴道流出血液能凝固。入院后血压110～135／60～80mmHg，CVP　4～7cmH2O，宫底无明显升高，可及宫缩间隔3～4分钟，持续23～35秒，尿量60ml／h，宫缩间歇子宫不能完全放松，予包腹加腹压，滴注缩宫素下产程进展快，现在宫口已近开全，先露S＋2。胎心率逐渐减慢至60～90次／分心音变弱、低钝。复查血常规示：WBC10．1×109／L，RBC　3．0×1012／L，PLT　104× 109／L，Hb　81g／L，HCT　0．31。凝血功能：PT　18秒，APTT　44．5秒，TT　26．5秒，FIB　1．8g／L。这样的情况能否诊断DIC？下一步应如何处理，请上级医师予以指导。(www.xing528.com)

主治医师　患者目前一般情况尚好，但血常规及凝血功能检查显示PLT、FIB呈进行性下降的趋势，FIB＜2g／L，凝血时间有普遍延长的倾向，应考虑存在早期DIC的可能，并予以纠正，如补充凝血因子、抗纤溶药物的应用等。现在宫口已近开全，是否继续试产？我认为可以予手术助产加快产程进展。胎儿娩出后立即予促宫缩药物如缩宫素、卡贝缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等；予持续子宫按摩加强宫缩，预防产后出血。考虑到早期DIC是肝素应用的最好时机，但接近分娩能否应用肝素？肝素是否会加重产后出血的发生？

教授　根据目前的资料确实应考虑胎盘早剥引起的早期DIC。孕妇一般情况尚好，产程进展快，估计短时间内能结束分娩，因此可以继续阴道试产。对于DIC的处理，必须在尽快结束分娩的基础上，补充凝血因子，如新鲜冷冻血浆、凝血因子Ⅰ、新鲜全血等。在肝素的应用上，我认为虽然现在是DIC早期，是小剂量肝素应用的最佳时期，但考虑到肝素虽然有抗凝抗血栓的作用，但也有引起加重出血之虑，产时宫腔巨大的胎盘剥离面可造成严重出血。产科DIC重在消除病因，现在产程进展快，估计胎儿胎盘很快可以娩出，娩出后即可中断凝血物质向母体释放，加上我们尽快补充了新鲜冷冻血浆、凝血因子Ⅰ等凝血因子，估计可逆转DIC的病理过程。

【最后诊断】

①孕3产1宫内妊娠26＋3周单活胎；②晚期难免流产；③胎盘早剥Ⅲb度；④DIC；⑤轻度贫血。

【预后及随访】

该患者入院后5小时顺娩一死女婴，外观无畸形，胎盘胎膜娩出完整。检查胎盘母体面见血凝块及压迹6cm×5cm。产后宫缩尚好，予缩宫素及米索前列醇促宫缩治疗，阴道流血不多。定期复查血液上述各指标，胎儿胎盘娩出后第一次复查时曾出现PLT　75 ×109／L，Hb　83g／L，FIB　1．4g／L，补充新鲜冷冻血浆、输注新鲜全血等处理后，各项血液指标逐渐恢复，显示凝血功能障碍已得到纠正。未出现阴道出血增加或不凝的现象，未发现肾功能损害。患者产后恢复好，7天出院。

【述评及相关进展】

胎盘早剥可分为3度：SherⅠ度，胎盘剥离面积小，症状、体征不明显，胎位清楚，胎心正常，多在产后检查胎盘见母体面有血凝块及压迹方诊断；SherⅡ度，胎盘剥离面1／3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛或腰背痛，贫血程度与阴道流血量不相符，子宫大于妊娠周数，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎儿存活；SherⅢ度，胎盘剥离面积超过1／2，临床表现较Ⅱ度加重，可出现恶心呕吐、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状，子宫硬如板状，宫缩间歇不松弛，胎心消失，无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

有典型的症状、体征的患者诊断不难。但实际上典型的病例并不多见，尤其是轻型或胎盘附着后壁的患者，其临床特点少量阴道出血、腹痛、不规则宫缩、子宫张力稍增高，易被误诊为先兆早产。因此，在临床上，碰到以下情况应警惕胎盘早剥的发生：无原因胎心音异常，通常是胎儿窘迫的表现；无原因的早产伴阴道出血，注意检查子宫张力；B超检查未发现异常，不能排除胎盘早剥，有文献报道，B超检查仅能诊断不到50%的胎盘早剥患者。当然，胎盘早剥还应该注意与前置胎盘、先兆子宫破裂相鉴别。

一旦确诊重型胎盘早剥，应及早终止妊娠，这是抢救成功的关键，剖宫产是成功挽救母儿生命的有效措施。下列情况应立即行剖宫产：重型胎盘早剥，短期内不能立即分娩者；胎儿窘迫，需抢救胎儿者；病情危重，即使死胎也要剖宫产。

子宫卒中并非子宫切除的绝对指征，可先通过按摩子宫、热敷、应用宫缩药、结扎子宫动脉上行支、缝扎卒中区域浆肌层等改善宫缩，若不奏效，则应果断切除子宫。

胎盘剥离处坏死的绒毛及蜕膜组织，可释放凝血活酶进入母血循环，激活凝血系统诱发DIC，因此应警惕DIC的出现。当出现凝血功能异常，处理的关键首先是尽快结束分娩，补充冷沉淀、新鲜冷冻血浆、凝血因子Ⅰ等凝血因子。肝素在胎盘早剥中的应用应十分慎重，因术前应用肝素可使胎盘剥离面进一步加大，而对于已发生凝血障碍的患者，产后有大的子宫创面，肝素会加重出血，大多数学者不主张应用肝素。

（刘颖琳　勾晨雨）