停经22周后右下腹痛引发意识丧失30分钟，详解病例16

【病历摘要】

患者女性，28岁，孕2产1，于2002年7月8日因“停经22周、右下腹痛6小时，意识丧失半小时”入院。LMP　2002年2月5日，停经40＋天开始有恶心、呕吐等早孕反应，停经4＋月开始感胎动，2周前曾在外院行B超检查，提示为宫内妊娠单活胎，尚未开始正规产前检查。孕期无阴道流血、流水、头痛、头晕等特殊不适。6小时前觉右下腹及腰部隐痛，呈持续性，无放射他处，不伴阴道出血及排液，无恶心、呕吐，到我院就诊，疑“妊娠合并阑尾炎”请外科会诊，外科医生认为不支持阑尾炎，建议观察，病人不同意在医院观察，故返回家中。回家后仍感右下腹及腰部隐痛，即卧床休息。1＋小时前起身小便时突然感觉右下腹痛加剧，伴上腹不适、家人以为其饥饿，给予牛奶200ml服后症状无缓解，并出现头晕、乏力、面色苍白、全身出冷汗，故由家人打“120”急送入我院。途中病人意识丧失，呼之不应。月经婚育史：13岁初潮，经期4～5天，周期28～30天，经量中等，轻度痛经。24岁结婚，G2P1，2年前足月顺产一活女婴，现健存。既往无心脏病、肝炎、糖尿病史，无外伤、手术史，无食物药物过敏史，个人史家族史无特殊。

体格检查　T　36℃，P　135次／分，R　26次／分，BP测不出。发育正常，营养中等，神志不清，呈浅昏迷状态。双瞳孔等圆等大，直径约5mm。面色苍白，重度贫血貌，心音低钝，心率135次／分，律齐，呼吸浅促，双肺未闻及干、湿啰音。腹部膨隆，腹水征（＋）。外阴经产式，无血迹。阴道通畅，无血迹。宫颈大小正常，宫口闭。子宫如孕5＋月大小，多普勒未闻及胎心音。

辅助检查　WBC　13．6×109／L，N　0．81，L　0．18，RBC　2．03× 1012／L，Hb　55g／L；血型：A，生化及其他辅助检查暂未出。

入院诊断　①孕2产1宫内妊娠22周；②腹痛昏迷原因待查：急性腹腔内出血？③失血性休克；④死胎。

【第一次查房】　（入院后10分钟）

住院医师　汇报病史如上。

主治医师　该患者为育龄女性，停经22周，外院2周前B超检查提示为宫内妊娠，6小时前出现右下腹痛，1个多小时前腹痛加剧，继之出现上腹不适、头晕、乏力、神志障碍，检查患者重度贫血貌，脉搏细数，呼吸浅促，血压为零，血常规示Hb　55g／L，考虑为急性腹腔内出血，失血性休克，应尽快建立静脉通道，如果静脉穿刺困难则行静脉切开，立即输血输液；吸氧，生命体征监测，行腹腔穿刺明确诊断，同时请内科医师协助抢救。

随即行右下腹穿刺，抽出暗红色不凝血5ml。

教授　腹腔内出血诊断明确，虽不能确定何部位出血，但病人在短时间内出现失血性休克，说明可能出现了内脏破裂或大血管破裂，应调动所有当班医护人员投入抢救，报告医务科及妇产科主任，同时立即开腹止血，并与家属谈话交代病情，告病重通知。

紧急在产房行剖腹探查术。术中见：腹腔大量暗红色不凝血及血块，共约3　000ml，子宫为2个，左侧子宫如孕80天大小，右侧子宫如孕5个月大小，后壁稍外侧有一纵行8cm的破裂口，子宫壁厚0．5～0．8cm。胎盘植入子宫肌层近全层，破口处有胎盘及活动性出血，胎膜未破，宫内有一如孕20周大小的胎儿，已死亡；该妊娠子宫下端有一宽约6cm的蒂与左侧子宫峡部相连。两侧子宫各有一输卵管及卵巢，外观正常。术中诊断右侧残角子宫妊娠破裂，行残角子宫切除术，术中输液2　000ml，输浓缩红细胞4U，血浆600ml，血压回升至80～120／40～60mmHg，心率120～130次／分，尿量100ml，术后继续输血输液、吸氧、加强监护。

【第二次查房】　（手术后3小时）

住院医师　患者神志清楚，面色发绀，呼吸急促，30～40次／分，血氧饱和度（SaO2）64%，四肢湿冷，精神烦躁。心率120～140次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，BP90／60mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，持续面罩吸氧，急查血常规示WBC　14．5×109／L，RBC　2．47×1012／L，Hb　62g／L，PLT　101× 109／L，血电解质K＋6．24mmol／L，Na＋125．5mmol／L，血钙（Ca2＋）2．0mmol／L，BUN　3．7mmol／L，Cr　84μmol／L，尿酸（UA）168mmol／L，血糖（GLU）6．8mmol／L，二氧化碳结合力（CO2CP）30；血气分析示pH7．262，氧分压（PO2）50mmHg，SO278%，腹部伤口无渗血，阴道出血不多。请上级医师指导进一步诊疗方案。

主治医师　患者现病情仍较危重，呼吸困难，心动过速，酸中毒，贫血，高钾低钠及低氧血症，应迅速给予纠正：①吸用50%以上的氧，流速为5～10L／min，使动脉血氧分压（PaO2）保持在60～70mmHg或以上，纠正低氧血症。②给予呋塞米（速尿）和白蛋白以减轻或消除肺间质水肿。③患者贫血严重，输血量还远低于失血量，要继续输入浓缩红细胞和新鲜冷冻血浆，纠正贫血，补充凝血因子。④休克已基本纠正后要进行中心静脉压监测，了解心脏功能并指导输血输液速度和量，如果中心静脉压（CVP）明显升高（＞15cmH2O）时，提示循环容量已经补足且心功能已处于代偿状态，应停或缓输液（血），如CVP仍处在低值（＜3cmH2O）时，则提示输液（血）并无过量。⑤患者尿量较少，在加快输血输液的同时应给予呋塞米，防止肾衰竭。⑥患者现存在高钾、低钠和低钙血症，应给予胰岛素＋葡萄糖（13～5）、5%氯化钠、10%葡萄糖酸钙。⑦给予5%碳酸氢钠250ml纠正酸中毒。⑧给予广谱抗生素预防感染。⑨继续严密监测生命体征，急查血常规，纤溶三项，凝血功能，心肌酶，床旁胸部X线片，床旁心电图检查。

教授　子宫破裂失血性休克行紧急子宫切除术后较易发生凝血功能障碍、DIC、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，严重威胁患者生命。现患者出现进行性呼吸困难，发绀，缺氧严重，面罩给氧不能改善其低氧状态，结合病人继往无心肺疾患，应警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。此症多发于原心肺功能正常的患者，由于肺内或肺外严重疾病导致肺毛细血管炎性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。其临床特征为：常继发于严重创伤、失血性休克、子痫前期、羊水栓塞及急性感染等重症患者，在原发病的基础上出现进行性呼吸困难，发绀、低氧血症，鼻导管吸氧不能纠正，发病早期肺部无啰音，晚期可出现啰音，无左心衰竭及气胸等疾病证据。X线检查早期无特殊，12～24小时后可见双肺斑片状阴影，如毛玻璃样。血气分析血氧分压＜60mmHg。如不及早诊治死亡率达50%。临床上一般认为当吸入50%氧尚不能使PaO2升到60mmHg者，应气管插管机械通气，使用呼吸机，给予高浓度氧，纠正其低氧状态。我科在此方面经验有限，应转入ICU继续治疗。同时注意患者有无心、肝、肾、肠道方面损伤，避免发生多器官功能衰竭。(www.xing528.com)

遂转ICU，即行锁骨下静脉穿刺插管监测中心静脉压，气管内插管正压给氧。同时心电监护，记24小时出入量，并予护肝，输血，补液，抗感染及对症等治疗。

【第三次查房】　（手术后第6天）

住院医师　患者由ICU治疗5天后病情好转，目前神志清楚，呼吸平稳，轻度贫血貌；T　36．8℃，P　88次／分，R　20次／分，BP 105／78mmHg，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，腹部切口稍红肿，少许渗液，阴道无出血。残角子宫妊娠及中期妊娠子宫破裂如何早期识别及预防？请上级医师给予指导。

主治医师　子宫破裂系指子宫体部或下段发生裂伤。绝大多数子宫破裂发生于分娩期或妊娠末期，为产科的严重并发症。其发病率虽不高，但抢救不及时则可危及患者生命。发生于妊娠中期的子宫破裂较罕见，中期妊娠子宫破裂可分为自发性和外源性，外源性一般由药物引产所致，多由于引产药物诱发强烈宫缩而致使子宫薄弱处如子宫下段破裂。自发性破裂临床上较少见，重要的病因有残角子宫妊娠破裂、胎盘植入、瘢痕子宫妊娠破裂等。残角子宫是胎儿期Miillerian（苗勒）管的中下段发育缺陷，两侧未均等正常发育，缺陷侧的苗勒管完全未发育或发育不完善，在正常子宫旁形成一个小的附属物，多位于正常子宫的中下段，少数位于子宫底部，同侧圆韧带、卵巢和输卵管发育正常。残角子宫按其有无宫腔及是否与正常子宫腔相通分成三型。Ⅰ型：有宫腔，与发育侧子宫相通；Ⅱ型：有宫腔，与发育侧子宫不通，仅有纤维带相连；Ⅲ型：为始基子宫，无宫腔。残角子宫妊娠是指受精卵种植于子宫残角内生长发育，仅见于Ⅰ型残角子宫。残角子宫妊娠临床罕见，其发生率约为妊娠总数的1／10万。在孕12周前由于胎囊小，可无明显症状。妊娠中期后，因残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，可发生自发性破裂。若妊娠中期出现腹痛、腹部压痛，可能为先兆子宫破裂的症状，应及时诊断处理，如果排除了内外科疾病导致的腹痛，特别是有内出血的征象时，应果断地实施剖腹探查，一旦诊断残角子宫妊娠，则行残角子宫切除。因残角子宫易发生植入性胎盘，因此在手术时应避免徒手剥离胎盘，以防子宫大出血。

教授　一般认为中期妊娠是整个孕期中比较安全的阶段，但对于合并子宫畸形而以前尚未诊断者却潜伏着巨大危险。本病例有过一次正常的妊娠分娩史，容易使人麻痹大意。患者破裂前症状不典型，以下腹隐痛及一侧腰痛为主要表现，可能此时病变已经近浆膜层，但尚未破裂，此阶段持续6小时才完全破裂，给诊断虽带来了困难，同时也给处理提供了宝贵的时间，提示我们对中期妊娠的下腹疼痛及压痛应想到子宫畸形及破裂的可能性，尽可能及早诊断处理，防止严重后果发生。此病例如果第一次就诊时就想到子宫破裂的可能，当时收入院严密观察和进一步明确诊断，及时处理，可能不至于发生以后的失血性休克及ARDS，以后应吸取教训引以为鉴。

残角子宫早期妊娠症状与正常妊娠相同，早期诊断比较困难，但若能详细询问病史，认真查体，结合必要的辅助检查，还是可以避免误诊、漏诊的。诊断的关键是应经常想到此畸形的可能性，提倡认真的婚前、孕前检查，妇科检查发现子宫侧方触及一圆形或椭圆形包块，与子宫间有一切迹、有一定距离，推动有一定活动度，对本病诊断有意义。

【最后诊断】

①孕2产1右侧残角子宫妊娠22周；②子宫破裂；③失血性休克；④植入性胎盘；⑤死胎；⑥急性呼吸窘迫综合征；⑦腹部伤口愈合不良；⑧畸形子宫（右侧残角子宫）。

【预后及随访】

患者自ICU病房转出后病情逐渐好转，但术后伤口一直有渗液，给予利沙吖啶（利凡诺）湿敷及红外线照射，效果不佳，术后第7天拆线，切口裂开，行清创术，3天后行二次缝合，12天后伤口愈合拆线，出院。一年后复查病人一般情况尚好，B超示子宫大小形态正常，双侧附件未见异常包块。

【述评及相关进展】

残角子宫妊娠率为0．001%～0．008　2%。妊娠的机制：①发育侧精子、卵子外游至残角子宫内着床；②受精卵外游至残角子宫内着床；③精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔到残角子宫输卵管与同侧卵巢排出的卵受孕在残角子宫内着床。残角子宫妊娠后，早期多无症状，部分患者有下腹隐痛与不规则阴道出血。妊娠中期因残角子宫发育不良，不能适应胎儿的生长而相应增大肥厚可出现破裂，破裂发生的平均时间为孕20～22周。由于蜕膜层薄弱，绒毛向蜕膜下生长植入肌层，易形成植入性胎盘，甚至可穿破子宫全层而发生自发性子宫破裂。由于宫壁薄供血不良，胎儿常死亡，滞留在残角子宫内的死胎，软组织被吸收，骨骼残留形成尸蜡，胎儿组织也可化脓形成脓肿。残角子宫妊娠晚期常有假宫缩。约有10%的残角子宫妊娠维持到足月或过期妊娠。

遇到下列情况时应考虑残角子宫妊娠可能：①早期妊娠妇科检查时发现子宫小于停经周期，宫旁肿块与停经月份相符。②中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛。③人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织。④引产失败或宫腔操作困难。⑤晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎膜及胎先露，特别是过期妊娠、臀位及死胎时。⑥B超显示胚胎或胎儿位于正常子宫外。⑦腹腔镜检查见残角子宫增大。残角子宫妊娠在明确诊断后应及时行残角子宫切除术，同时切除同侧输卵管，避免以后发生输卵管妊娠的可能。残角子宫患者常伴有泌尿系统的畸形，需做静脉肾盂造影或做B超检查，以排除肾脏缺陷或肾缺如。

（王蕴慧）