停经34周，腹部胀大2周-妇产科查房实录

【病历摘要】

患者女性，28岁，孕1产0，因“停经34周，腹部明显胀大2周”于2005年12月11日入院。患者平素月经规则，周期28～30天，LMP　2005年4月15日，预产期2006年1月22日。停经40余天B超显示“子宫稍大，宫腔内见妊娠囊及胚芽”，确诊为早期妊娠。停经4月余自觉胎动至今。妊娠20周起定期到我院行产前检查，妊娠30周行B超检查发现羊水稍多，羊水池（AFV）6．8cm。近3周自觉腹部明显胀大，呼吸稍显困难，不能平卧，下肢水肿明显。12月12日行B超检查提示“胎儿大小相当于孕34周，未见畸形，胎方位LOA，羊水最大暗区12cm，羊水指数（AFI）30cm，胎盘较大，胎盘成熟度Ⅱ度”。遂收入院，孕妇孕期无药物、放射线及猫狗等动物接触史。既往体健，无高血压、糖尿病、结核、肿瘤等病史，家族史无特殊。

入院查体　T　36．6℃，P　78次／分，R　20次／分，BP　120／72mmHg。全身皮肤无黄染或出血点，浅表淋巴结未触及。心界左上移位，心率78次／分，心尖部可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音清晰。双下肢凹陷性水肿（＋＋）。产科检查：腹部膨隆如足月妊娠大小，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感觉皮肤张力大，有液体震颤感。宫高36cm，腹围107cm，胎方位不清，胎心音远，140次／分，骨盆外测量正常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠34周单活胎左枕前位（LOA）；②羊水过多。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病历如上。患者“羊水过多”诊断基本明确，但导致羊水过多的原因不清楚，需要进一步做哪些辅助检查以协助了解其原因？请老师指导。

住院医师　该病例是一例妊娠晚期出现的慢性羊水过多，导致羊水过多的常见原因有以下几种情况。①孕妇因素：包括糖尿病、ABO或Rh血型不合、急性肝炎、贫血、滥用毒品等。②胎儿因素：包括胎儿畸形如消化道畸形及神经管缺陷、双胎、巨大胎儿、胎儿宫内感染、染色体异常等。③胎盘、脐带因素：如巨大胎盘、胎盘绒毛膜血管瘤、脐带帆状附着。④特发性羊水过多

根据病史，我们可以把一些因素如急性肝炎、双胎、巨大胎儿等基本排除，但其他几种因素均有存在的可能，究竟是哪种原因引起的，有待进一步检查。葡萄糖耐量试验、致畸五项、AFP及产科彩超有助于病因诊断。患者现在孕34周，有轻微的自觉症状，如何控制羊水的增长？是否需要放羊水减轻症状？请上级医师指导。

主治医师　根据病史及B超检测结果，该患者“羊水过多”诊断基本明确，但羊水过多的病因未明，可给我们一点线索的是B超所提示的“胎盘较大”，可能与胎盘因素有关，但还需进一步检查了解有无其他病因存在。

羊水过多的治疗原则主要取决于胎儿有无畸形及孕妇自觉症状的严重程度。若发现胎儿畸形，需及时终止妊娠。若胎儿无畸形，大部分羊水过多可不做特殊处理，注意监测胎儿宫内情况，对孕周不足37周，胎肺不成熟者，尽可能延长孕周，注意预防早产。每周复查羊水指数及胎儿生长情况。并嘱患者注意卧床休息，低盐饮食。若妊娠已足月，可行人工破膜，终止妊娠。

孕妇自觉症状严重且无法忍受则应给予治疗。治疗方法有药物治疗及羊膜腔穿刺放液治疗。药物治疗主要是前列腺素合成酶抑制剂，常用吲哚美辛（消炎痛），它有抗利尿作用，妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，抑制胎尿的排出可减少羊水量。另外若发现合并糖尿病、肝炎等，则应该针对病因治疗。

现在患者自觉症状轻微，暂不需羊膜腔穿刺放羊水，应先行病因检查，可以抬高头部或半坐卧位减轻症状。处理上还有哪些注意事项？请教授指示。

教授　虽然特发性也就是原因不明的羊水过多占30%以上，对每一例羊水过多的患者，我们还是要尽可能的寻找其原因。因为一些原因如胎儿畸形对我们的处理起决定性作用，另外一些原因如糖尿病则可能是我们的治疗靶点。前面两位医师已经就病因方面作了具体分析，我们还需进一步完善相关检查以了解病因。

患者现在孕34周，自觉症状轻微，我同意主治医师的处理意见，不过还有几点要注意。①羊水过多导致子宫张力大，容易合并妊娠高血压疾病及早产，因此住院期间应监测血压并及早使用地塞米松促进胎肺成熟；②羊水过多易并发胎膜早破，而且破膜后容易出现胎盘早剥、脐带脱垂，应提高警惕；③羊水过多致使胎儿活动空间过大，容易出现胎位异常，虽然目前胎方位正常，而且已经34周，但仍不能排除胎方位改变的可能；④吲哚美辛（消炎痛）治疗羊水过多确实有效，但最大的问题是该药可使胎儿动脉导管收缩，提前关闭，故不宜长期使用。应用过程中应密切随访羊水量（每周2次AFI），发现羊水量明显减少则应停药。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　入院后患者自觉症状无加重，无腹痛、阴道排液，血压110～120／65～75mmHg，胎心140～150次／分，腹围107～108cm，宫高36cm。检查结果已回，血常规、尿常规、凝血功能、入院生化A、性病三项、OGTT、AFP均正常、致畸五项阴性，无激惹试验（NST）结果为有反应型，彩超示“胎儿大小如孕34周，未见畸形，胎方位LOA，胎盘位于子宫右前壁，成熟度Ⅱ度，羊水池最大前后径13．0cm，羊水指数31．0cm，胎盘右侧增厚，见不均质低回声包块，大小为4．0cm×3．0cm×3．0cm，边界清，其内血流丰富，脐动脉S／D　2．46，不排除胎盘绒毛膜血管瘤。”就已有检查结果，估计羊水过多与胎盘因素有关，我们需要做特殊处理吗？

主治医师　胎盘绒毛膜血管瘤很少见，文献报道血管瘤能改变胎盘血流，破坏胎儿正常血流供应，除了并发羊水过多外，还可能导致胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫等。我们是否该考虑终止妊娠，请教授指导。

教授　胎盘绒毛膜血管瘤的确很少见，它是一种良性肿瘤，其实，直径小于5cm时对胎儿发育无明显影响，目前的检查提示胎儿生长发育良好，无胎儿窘迫迹象，患者为孕34＋3周，所以暂时不考虑终止妊娠，但需要加强胎儿宫内情况监测。若出现早产，除外其他产科异常情况，可以考虑阴道试产，但需注意避免胎盘早剥、脐带脱垂的发生，产后应加强子宫收缩以免因子宫收缩乏力导致产后出血。

【第三次查房】　（入院后第10天）

住院医师　患者于昨天下午4时出现胎膜破裂，今天凌晨2时顺娩一活女婴，新生儿重2．5kg，出生后Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，体检无异常发现，已排大小便。羊水清，量约2　500ml。胎盘胎膜娩出完整，检查发现胎盘大小25cm×20cm× 2cm，重750g，胎儿面中央见一大小4cm×4cm×3cm实性包块，有完整包膜，与正常胎盘组织分界清楚，切开见切面呈紫红色，血管丰富，考虑胎盘绒毛膜血管瘤，已送病理检查。脐带长约55cm，无水肿或扭转。患者产时阴道流血量约250ml，产后至今阴道流血量为50ml，已自解小便，今晨T　36．2℃，P　78次／分，R　20次／分，BP　120／65mmHg，心肺听诊无特殊，子宫收缩良好，宫底高脐下一横指。产后我们还需要注意哪些情况？请上级医师指导。(www.xing528.com)

主治医师　产妇昨天为孕35＋3周，所以破膜后没有做安胎治疗，而是顺其自然。新生儿出生后一般情况良好，已解大小便，应按早产儿常规护理，进一步观察吃奶情况，并注意有无早产儿并发症如硬肿、黄疸的出现。现已产后6小时，产妇宫缩良好，阴道流血量不多，但不能放松警惕，仍要密切观察宫缩及阴道流血量。

教授　主治医师的分析很正确。该病例是一典型的慢性羊水过多病例，结合此病例，我们可简单的总结一下羊水过多的诊治要点：①寻找病因；②加强监测；③对症治疗。充分了解可能导致羊水过多的各种原因以及羊水过多可能出现的并发症，是诊治羊水过多的关键。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠35＋3周单活胎LOA顺产；②早产；③羊水过多；④胎盘绒毛膜血管瘤。

【预后及随访】

产妇产后恢复良好，新生儿哭声响亮、四肢活动良好，食欲及大小便正常，体检无异常发现，胎盘病理检查报告为“胎盘绒毛膜血管瘤”，母儿于产后第4天出院。

【述评及相关进展】

妊娠任何时期，羊水量超过2　000ml者称为羊水过多。羊水过多是常见的妊娠期并发症，其发病率为1%～3%。慢性羊水过多常发生于妊娠晚期，羊水增长速度缓慢，机体一般可以耐受，临床症状较轻。其病因十分复杂，约30%以上是不明原因的特发性羊水过多，近几年随着围生医学的发展，许多学者不断对胎儿、胎膜、胎盘、羊水进行生物化学研究及电子显微镜观察，做了大量的实验和科学的假设论证，有望为羊水过多提出新的理论和依据。

B超是诊断羊水过多十分重要的检查方法，一是羊水最大暗区垂直深度测定（amniotic　fluid　volume，AFV），AFV＞7cm考虑羊水过多，也有学者认为AFV＞8cm为诊断标准。二是羊水指数（amniotic　fluid　index，AFI），国内资料显示AFI＞18cm为羊水过多，国外资料则认为AFI＞20cm方可诊断。经比较，AFI显著优于AFV。

病因诊断是羊水过多诊治中一重要内容，除了排除母体疾病如糖尿病、贫血、肝炎等，还要注意以下几方面。

1．超声检测了解是否存在胎儿畸形及胎盘病变。

2．筛查母亲抗体包括抗A、抗B抗体，Rh血型抗体。

3．羊水诊断：羊水中的甲胎蛋白检测及羊水细胞染色体核型分析诊断染色体病。

4．筛查宫内感染：运用聚合酶链反应（PCR）技术检测胎儿是否感染B19微小病毒、梅毒、弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹、巨细胞病毒等。

本病例是胎盘因素异常所导致的羊水过多。胎盘绒毛膜血管瘤（chorioangioma　of　placenta）是胎盘常见的良性肿瘤，直径大于1cm时，则有15%～30%合并羊水过多。小的血管瘤因埋植于胎盘组织内肉眼不易发现，大的血管瘤常隆起于胎儿面，呈紫红或灰白色，圆形、卵圆形或肾形，包膜薄，切面较正常组织为实，与周围正常组织界限清楚。镜下观，它由增生的毛细血管网组成，可见核分裂象，变性多见。直径小于5cm时对胎儿发育无明显影响，大的胎盘绒毛膜血管瘤（直径＞5cm）可并发羊水过多、早产、FGR、胎盘早剥、前置胎盘等。

羊水过多的治疗主要根据胎儿有无畸形、孕周、羊水过多的严重程度而定。一旦确诊胎儿畸形或染色体异常，应及时终止妊娠。如果胎儿正常但尚未足月，除了个别的病因治疗外，主要加强胎儿宫内情况监测，预防早产。若孕妇自觉症状严重，则予药物治疗如消炎痛或中药治疗，也可行羊膜腔穿刺放液减轻症状。由于羊水量的调控机制还不清楚，要有效治疗羊水过多尚有困难，许多学者正寻找更好的治疗方法。

胎膜吸收是羊水量调控的主要途径。增加胎膜吸收量可能是治疗羊水过多的有效措施。血管内皮生长因子（VEGF）mRNA在羊膜、绒毛膜和胎盘的表达和胎膜吸收量的增加相平行。水通道蛋白（aquaporin，AQP）介导大量水分子顺渗透压梯度跨细胞膜转运。人胎膜组织中AQP1、AQP3、AQP8均有表达。许多学者试图通过研究AQP介导羊水跨膜转运的机制，探讨调控羊膜AQP的可能性。尽管目前还没有找到确切的药物或制剂提高VEGF、AQP等的表达，从而增加胎膜的羊水吸收量，但这些研究为羊水过多的治疗提供了新的思路。

（王蕴慧　谭玉婷）