足月顺产后胎盘未排出，阴道大出血10小时

【病历摘要】

患者33岁，因“足月顺产后胎盘未排出，阴道多量流血10小时”于2005年11月12日急诊入我院。患者10个月前人工流产一次，人工流产后月经未来潮即有此次妊娠，早孕反应轻，孕5个月自觉胎动，孕期无头晕头痛、无眼花视物模糊、无阴道流血、流液，于当地医院定期产检未见异常。10天前B超检查示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于38周，胎盘成熟度Ⅱ度，羊水量正常。14小时前开始规律性下腹痛，即入当地医院，10小时前自然分娩一活女婴，体重3．3kg，无窒息。产后30分钟胎盘仍未娩出，阴道出血约300ml，即行人工剥离胎盘术，但剥离困难，遂停止操作。此时阴道出血量增多约1　000ml。患者诉头晕，心慌，血压下降，遂予输液输血，静脉滴注缩宫素40U，宫腔塞纱后转入我院。月经婚育史：13岁初潮，月经周期28～30天，经期5～7天，25岁结婚，G3P2A1，5年前足月顺产一活女婴。既往史，个人史及家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，P　100次／分，R　24次／分，BP　90／60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。贫血貌，面色苍白，神情疲倦，头颅五官无畸形，心率100次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部稍胀，腹肌软，无压痛。专科情况：宫底脐平，轮廓清，外阴经产式，稍水肿，无裂伤。阴道少量暗红色血迹，宫口可见纱布条。

入院诊断　①孕3产2足月妊娠单活胎顺产；②产后出血；③胎盘滞留；④失血性贫血。

【第一次查房】　（入院后15分钟）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　患者病史特点为：①33岁经产妇，孕3产2，此次妊娠过程顺利。②现足月顺产后10小时，胎盘滞留，曾行人工剥离胎盘术，未能成功。③产后阴道大量出血，约1　300ml，经加强子宫收缩、宫腔填塞纱条、输液输血后生命体征基本平稳，但患者仍严重贫血。④胎盘尚未娩出，阴道活动性出血未完全控制。现如何使胎盘尽快排出？胎盘滞留的类型及原因是什么？请上级医师给予指导。

主治医师　因胎盘因素引起的产后出血是导致产后出血的主要原因之一。胎盘因素又可分为胎盘剥离后滞留、胎盘剥离不全、胎盘残留、胎盘植入等几种类型。胎盘剥离后滞留是由于宫颈内口附近出现收缩环，使剥离的胎盘嵌顿于宫腔。胎盘剥离不全是某种因素导致胎盘未能正常完全剥离，而已剥离的血窦开放而出血。胎盘残留是指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔影响子宫全面收缩而出血。胎盘植入是指胎盘部分或全部植入子宫肌层，与子宫不易分离。部分性胎盘植入可导致子宫收缩不良，已剥离的血窦开放而发生大出血，而完全性植入胎盘因无剥离面而无出血。植入性胎盘的病因往往为多产、多次刮宫、宫腔感染而导致子宫内膜不健全，子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛为了更好的摄取营养便向子宫肌层生长而导致胎盘植入。该患者10＋个月前有过1次人工流产史，月经尚未复潮即有本次妊娠，故目前胎盘未能娩出的原因高度怀疑胎盘植入。胎盘植入很难将胎盘与子宫壁分离。一般认为，需行子宫切除术。但目前患者为产后10小时，并非大量活动性出血。是否切除子宫请教授指导。

教授　同意主治医师的分析意见，患者在此次妊娠前10＋个月曾有一次人工流产史，故胎盘植入的可能性存在。但与其相同病因的还有胎盘粘连。有人认为胎盘粘连实际上就是一种浅植入，系胎盘绒毛直接附着于子宫肌层，二者之间无底蜕膜，但胎盘尚未侵入肌层，还是有希望将胎盘和子宫壁分离的。现病人生命体征基本平稳，阴道出血不太多，可先行B超检查，了解胎盘与子宫壁的关系。若超声显示胎盘下方的子宫肌层缺失或变薄，或见到大而不规则的血管间隙声像，则提示胎盘植入可能性大。若胎盘下方的肌层较厚，则可能为胎盘粘连。但某些情况下B超图像不典型，仍不能明确是胎盘粘连还是植入。由于现在病人出血不多，可在输血输液前提下，行B超引导下手取胎盘术或钳刮清宫术。一旦出现大出血，立即改行剖腹探查，必要时切除子宫。术前需尽快完善相关检查，了解贫血程度、凝血功能、肝、肾功能等，监测生命体征，并向家属交代病情。术中应加强宫缩，予抗生素预防感染并做好剖腹探查及子宫切除的准备。

急行B超检查示：胎盘位于近宫底部，以后壁为主，子宫肌层厚约1．5cm；胎盘与宫壁有一定界限，但不十分明确，尚不能判断胎盘粘连或植入。

立即开放静脉通道，快速输液输血（浓缩红细胞及血浆），试行手取胎盘术。因宫口已回缩，手无法进入宫腔，于B超指引下行钳刮取胎盘术。钳出大部分胎盘组织，但宫底近左宫角处仍感有胎盘残留，不易钳出。阴道出血开始增多，故停止操作。静脉滴注缩宫素及宫颈注射卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）后宫缩好转，出血减少。术中出血约500ml，尿量300ml，补液1　000ml，输红细胞3U，病人生命体征平稳。

【第二次查房】　（入院后24小时）(www.xing528.com)

住院医师　患者清宫术后阴道出血减少，生命体征稳定，子宫收缩好，24小时阴道出血280ml，无发热，血压100／66mmHg，心率92次／分，呼吸平稳。血常规示Hb80g／L，急诊生化、凝血五项及肝、肾功能未见明显异常。复查B超示宫腔近宫底部有一不规则光团，大小4cm×3cm×1cm。此光团是否为植入的胎盘？下一步应如何处理？请上级医师给予指导。

主治医师　昨日行清宫术时觉大部分胎盘较易钳出，仅近宫底处胎盘不易与宫壁分离，钳夹牵拉阻力较大且B超示此处子宫壁较薄，若强行钳刮有发生子宫穿孔或破裂的可能，故未能将胎盘全部清出。考虑胎盘部分植入诊断基本成立。因患者及家属强烈要求保留子宫，胎儿已娩出十余小时，子宫出血逐渐减少，并于术中应用了缩宫素及前列腺素加强宫缩，总的出血量不太多，故可考虑保守治疗。多种药物可用于保守治疗，如化疗药、米非司酮、中药等。化疗药物多年来在滋养叶细胞疾病、宫外孕的治疗中疗效显著，近年来已用于治疗植入性胎盘。常用药物为氟尿嘧啶（5－FU）和甲氨蝶呤（MTX），该类药可干扰胎盘脱氧核糖核酸的生物合成，使滋养叶细胞变性坏死及脱落排出。用法：5－FU　0．5g＋5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，每天1次，共7天；或MTX　50mg，q8h×3次，以后隔天交替应用MTX　50mg及甲酰四氢叶酸6mg，静注，每天1次，共用药4天。用药期间应监测血常规、肝、肾功能及hCG下降情况。近年来较多文献报道，米非司酮对植入性胎盘的治疗有良好效果。米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，既作用于蜕膜又作用于绒毛组织，主要使底蜕膜失去孕激素的支持而变性坏死。另外米非司酮还可直接作用于子宫螺旋动脉，使其血供减少，促进胎盘缺血坏死脱落。用法：50～100mg，口服，1天2次，连用6～10天。米非司酮性质温和，其最大优点是用药安全，一般不会导致肝、肾功能损害或骨髓抑制。中药天花粉也可用于植入性胎盘的治疗，作用机制是天花粉结晶可引起胎盘滋养叶细胞发生变性坏死机化。使用方法：天花粉蛋白2．4mg，通过塑料导管注入宫腔。一般来讲，机化的胎盘可在数天后脱落排出。此外某些中药还可活血化瘀，补血养血，且有加强子宫收缩促进胎盘剥离排出的作用，可作为辅助用药。

教授　临床上有下列情况时应考虑到胎盘植入的可能性：①多次人工流产史、剖宫产史及子宫发育畸形史，特别是B超提示胎盘位于剖宫产手术切口瘢痕附近或前置胎盘者；②妊娠12～27周，有自发性子宫穿孔或破裂，出现急性腹腔内出血者；③流产、引产或早产胎儿娩出后钳刮或徒手剥离胎盘困难出血活跃者；④足月分娩胎儿娩出后2小时，胎盘仍不剥离且无出血者；⑤胎儿娩出后不久有大量阴道出血，检查宫腔胎盘与宫壁之间无界限，徒手剥离胎盘失败者。

对植入性胎盘的处理，近年来有较大进展。改变了过去“一旦诊断植入性胎盘，就应做子宫切除”的观念。这就为有生育要求或迫切要求保留子宫的患者带来了福音。保守治疗的方法有：子宫出血处“8”字缝合；宫腔填塞纱条；胎盘植入病灶菱形切除＋子宫修补术及药物治疗。但保守治疗是有条件的，对于出血难以控制或病情危重的患者仍以子宫切除安全。此例患者到我院后出血不太多，一般情况尚可，可暂时采取保守治疗。同时应给予MTX和米非司酮，两种药物作用机制不同，但均可使残留的胎盘变性坏死，最后吸收或脱落。两药可使用各自剂量，仅疗程缩短，从而减轻不良反应。用药期间应密切监测患者阴道流血量，定期B超监测子宫情况，测定血β－hCG，监测肝、肾功能，血常规，警惕药物不良反应的发生，同时仍应给予缩宫素促进子宫复旧，加强抗感染、纠正贫血等对症治疗。

【最后诊断】

①孕3产2宫内妊娠39周单活胎顺产后；②产后出血；③植入性胎盘；④失血性贫血。

【预后及随访】

患者经MTX及米非司酮治疗后阴道出血逐渐减少，15天后排出一3cm×2cm×2cm大小的烂肉样组织。B超提示子宫复旧良好，宫腔内光团基本消失，但内膜较厚，不平滑。产后25天阴道出血停止。产后6个月月经复潮，量较多，B超示子宫大小正常，宫腔线可见，宫内未见异常声像。

【述评及相关进展】

胎盘植入是由于子宫蜕膜层发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。根据胎盘植入子宫肌层的深浅将胎盘植入分为三类：①愈着性胎盘植入：胎盘绒毛直接与子宫肌层接触，二者之间无底蜕膜。②植入性胎盘植入：胎盘绒毛侵及子宫肌层。③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛达子宫浆膜层，甚至穿透该层达膀胱和直肠。由于人工流产及剖宫产的增加，造成日后蜕膜发育不良而发生植入性胎盘者日益增多。近50年来，胎盘植入的发生率增加了近10倍。剖宫产史、刮宫史和子宫畸形是胎盘植入的三大好发因素。该病如能在产前确诊，则对于产时及产后的临床处理、降低母婴病死率有着重要指导意义。以下方法可帮助诊断：①彩色超声多普勒检查发现广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流；膀胱子宫交界面出现过多血管；胎盘基底可见明显静脉丛；胎盘血流信号消失。②磁共振图像（magnetic　resonance　im－aging，MRI）组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚看到胎盘血流情况，当彩色超声多普勒不能确定时，可采用MRI帮助诊断。

（王蕴慧）