14周停经，B超检查发现1天停育

【病历摘要】

患者李某，女性，27岁，因“停经14周，B超发现胚胎停育1天”于2006年5月21日入院。患者平素月经规则，月经周期30天，持续4天，LMP　2006年2月14日，停经35天查尿妊娠试验阳性，停经50天始有恶心等早孕反应。孕期无感冒、发热，无射线、药物等不良接触史。今日产检B超提示“胚胎停育声像”。患者无下腹痛，无阴道流血，以“稽留流产”收入院。既往史、个人史、家族史无特殊。月经婚育史：14岁初潮，月经周期30天，经期4天，量中，无痛经，已婚，丈夫体健，G1P0A0。

体格检查　T　37℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　100／70mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。心率80次／分，律齐，心肺检查无异常。腹软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩痛。妇科检查：外阴发育正常。阴道通畅，未见血迹。宫颈光滑，大小正常，宫体前位，如孕2个月大小，质软，活动好，无压痛。双附件区无压痛，未触及包块。

辅助检查　B超提示“子宫增大，宫腔可见孕囊，内见胚胎，头臀径长13mm，未见心管搏动，胚胎大小相当于8周（按头臀径计），胚胎停育声像”。

入院诊断　稽留流产。

【第一次查房】　（入院后当天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本病例的病史特点为：①生育年龄已婚女性，平时月经规则，现停经14周，B超提示胚胎大小相当于8周，未见心管搏动，且患者停经35天曾验尿妊娠试验阳性，排除受精延迟的可能。②妇科检查子宫如孕2个月大小，与B超所见子宫大小基本符合。③患者无阴道流血，无腹痛。根据病史、妇科检查和超声，稽留流产的诊断成立。

主治医师　妊娠于28周前自然终止者称为流产。如在孕12周前自然终止者称早期流产，在孕13～27周自然终止者为晚期流产。要精确统计流产的发生率是十分困难的，目前一般教科书所写的10%左右是指已经确认为妊娠而以流产为结局的数字。但事实上常不知道自己已经妊娠，而且已流产的自然流产率远高于这个数字。根据现有水平，从不同地区、不同阶层及不同年龄的统计，自然流产的发生率在15%～40%。导致流产的因素很多，首先是胚胎本身异常，如胚胎染色体数目、结构等，其他还有子宫环境、内分泌状态及其他因素等。发生在妊娠早期（12周内）的自然流产，因核型异常所导致的占60%，因此人类妊娠因染色体异常而流产所占的比例很高，实际上也是一种人类自然选择的自我保护措施，优胜劣汰，以保证群体和子孙的健康繁衍。

教授　流产从开始发展到终结经过一系列过程，根据其不同阶段，给予不同的诊断名称以示区别。①先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量的阴道流血，继而出现阵发性下腹痛或腰痛，妇科检查宫口未开，胎膜完整，无羊水及妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。对早期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要辅助诊断方法是B超和血β－hCG水平的检测，阴道B超在末次月经的33～35天可见胎囊，而血β－hCG在1　000U／L左右。如见胎囊而血β－hCG低于1　000U／L，妊娠成功的概率较小。正常妊娠早期血β－hCG水平有倍增时间的特点，连续测定血β－hCG水平以了解胎儿情况，每48小时，血β－hCG水平升高不到65%，预示妊娠的预后不良。单次血或尿hCG阳性并不能提示胚胎存活，也不能表示其为宫内或宫外妊娠。另外有研究表明孕激素测定在先兆流产的诊断和预后方面也有较好的价值。如血孕激素水平低于5ng／ml，则无论是宫内或宫外孕，妊娠物是死亡的。如低于10ng／ml，提示在先兆流产中83%的胎儿已死亡。②不可避免流产：指流产将不可避免，阴道流血较多，似月经量或超过月经量，阵发性腹痛加重，可伴有阴道流液。妇科检查常有宫口扩张，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫大小与停经周数基本相符或略小于周数。由于难免流产是一个不稳定过程，绝大多数将发展为完全流产和不全流产。③不全流产：指妊娠产物已经部分排出体外，有部分残留宫腔，由于宫内残留物影响子宫收缩，故阴道出血较多。妇科检查为宫口扩张，有血液自宫口流出，有时可见妊娠物堵塞于宫口，应对排出的组织物详细检查胚胎组织是否完整，如不完整，应立即行吸宫或刮宫术。④完全流产：指妊娠产物已经完全从宫腔排出，阴道流血明显减少并逐渐停止，腹痛逐渐消失，妇科检查宫口已经关闭，子宫大小接近正常，B超检查宫腔内无组织物残留。⑤稽留流产：当胚胎或胎儿已经死亡而仍滞留宫腔内数周者称为稽留流产。其典型的表现是早期妊娠正常，有停经、恶心、呕吐，乳房变大，子宫长大。胎儿死亡后，除继续停经外并无阴道出血或其他症状，一段时间后，子宫仍保持原来大小，乳房又恢复原来状态。孕妇体重略有下降，然后子宫又逐渐变小。B超发现宫腔内胚囊已失去张力，呈椭圆形，囊内无胚胎或虽有胚胎却看不到胎心搏动。有时可根据胎儿大小了解胚胎或胎儿死亡时间。由于死亡的妊娠物及胎盘自溶所产生的促凝物质进入母体血液循环时，可引起严重的凝血功能障碍。与早期妊娠相比，当胎儿死亡已达中期妊娠者更易出现此类情况，孕妇可出现鼻出血，牙龈出血或微小的损伤而出血不止。一般来说，胎死宫内1周，纤维蛋白原下降0．5g／L，胎死宫内3周以上，诱发DIC的可能性明显增大。因此，稽留流产一旦确诊应尽早结束妊娠。对于稽留流产结束妊娠前，应行凝血功能及血常规检查，如有凝血功能异常，应治疗后再行手术。治疗应根据凝血指标应用肝素、血浆、凝血因子等，待凝血功能正常后引产或刮宫。

【第二次查房】　（入院后第2天）(www.xing528.com)

住院医师　患者无阴道流血，无腹痛，检查结果已回，凝血功能、血常规检查及肝、肾功能等均正常，请上级医师指导引产方法。

主治医师　稽留流产时由于胚胎组织死亡后滞留宫腔，易与子宫腔粘连甚至机化，造成引产或清宫困难及出血，如果胚胎死亡时间较长，为了软化宫颈及提高子宫肌层对缩宫素的敏感性，可以先给予雌激素数天。如子宫小于3个月大小，可直接行钳刮术，术前充分备血，术中术后应用缩宫素及抗生素治疗。如子宫大于3个月妊娠者，可采用缩宫素引产，5%～10%葡萄糖500ml＋缩宫素10U静脉滴注，总量可用至35U。如B超检查宫腔内仍有一定量羊水，可行羊膜腔穿刺，利沙吖啶（利凡诺）80～100mg羊膜腔内注射引产。近来不少研究应用米非司酮加米索前列醇治疗稽留流产，取得较好效果。此患者是否也可选择米非司酮加米索前列醇药物引产，请教授指导。

教授　孕酮是维持早孕期蜕膜正常形态与功能的主要激素。米非司酮的主要作用是抗孕酮作用，通过与蜕膜组织内的孕酮受体结合，使蜕膜组织细胞变性坏死，绒毛坏死从子宫壁脱落。米非司酮还可促进子宫颈软化，刺激蜕膜组织细胞和子宫内膜细胞产生前列腺素F2α（PGF2α），提高子宫肌对前列腺素的敏感性。米索前列醇是一种前列腺素E类似物，可使宫颈纤维组织软化，胶原降解，宫颈软化，宫颈管松弛，并能增加平滑肌张力，促进子宫收缩。故米非司酮配伍米索前列醇可起到良好的终止妊娠及促使组织物排出宫外的作用。用药方案报道不一，方案一：米非司酮50mg口服，12小时1次，共3次，服完第3次米非司酮后1小时顿服米索前列醇400μg，1～2小时后，行清宫术。方案二：米非司酮用法同前，然后阴道穹隆部放置米索前列醇200μg，每2小时1次，直至有规律宫缩，使其自行娩出胎儿，胎盘娩出后应仔细检查是否完整，如必要应行清宫术，适合于孕周较大估计吸宫或钳刮困难、出血增多者。该患者子宫如孕2个月大小，凝血功能正常，可应用方案一，给予米非司酮，2天后予以清宫术，注意术前做好加强宫缩、预防感染、预防出血及输血输液的准备工作。

最后诊断　稽留流产。

【预后及随访】

入院第3天开始应用米非司酮50mg口服，12小时1次，共3次，1小时后口服米索前列醇400μg，之后1小时，出现少许阴道流血，行吸宫术，术中感觉宫颈较松，吸出蜕膜及绒毛组织，部分已机化，共约50g，出血约60ml，术后予抗生素、缩宫素治疗，无发热、腹痛等不适，出血少，术后第3天出院。术后1个月复查，妇科检查及B超所见均正常。

【述评及相关进展】

发生稽留流产的原因尚不明确，持续而大量应用孕激素治疗先兆流产可能是导致稽留流产的原因。Piver等对57名患者注射醋酸甲基孕酮以治疗先兆流产，结果1／3以上的患者胎儿死亡而且在宫腔内滞留8周以上。因此，安胎治疗中要注意定期监测B超，以及早发现胚胎或胎儿停育。如出现下列情况即可诊断为胚胎停育：①经阴道B超头臀径（CRL）≥6mm（或经腹部B超CRL≥10mm），未见心管搏动；②平均妊娠囊直径≥20mm无卵黄囊，或妊娠囊直径≥25mm未见胚芽；③空羊膜囊征；④间隔7～10天，孕囊或胚芽无增长。

（刘玉昆）