【病历摘要】
患者31岁，因“停经23＋3周，不规则下腹痛3小时”于2006年10月19日急诊入我院。患者平素月经规律，LMP 2005年5月8日，2000年足月顺产一活女婴，人工流产2次，后因“双侧输卵管阻塞、继发不孕”行IVF－ET术，于2006年5月23日移植3个胚胎，6月4日验尿妊娠试验（＋），停经8周B超示宫内双胎妊娠。停经2＋个月始有恶心、呕吐等早孕反应。3小时前劳累后出现阴道少量血性分泌物，色淡红，伴不规则下腹痛，无明显阴道排液，于当地医院就诊，肛查宫口开大2＋cm，予硫酸镁抑制宫缩、吸氧等处理后急转我院。月经婚育史：12岁初潮，每30天1次，每次6～7天，25岁结婚，G4P1A2，5年前阴道足月分娩一活女婴。既往史、个人史及家族史无特殊。
体格检查 T 36．8℃，P 86次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。头颅五官无畸形，心肺听诊无异常。专科情况：腹围92cm，宫高26cm，胎方位不清，胎心音155～158次／分。可及不规则宫缩。外阴未产式，窥开阴道发现宫口已开大4cm，阴道少量淡黄色分泌物，宫颈外口见羊膜囊突出约5cm×5cm，羊膜囊呈乳白色，张力不大。
辅助检查 暂缺。
入院诊断 ①孕4产1宫内妊娠23＋3周双活胎；②晚期先兆流产；③双胎妊娠；④体外受精胚胎移植术后。
【第一次查房】 （入院后30分钟）
实习医师 汇报病史如上。
住院医师 患者病史特点为：①停经23＋3周，双活胎，孕4产1，IVF－ET术后。②现不规律宫缩3小时，宫口已开大至4cm，未破膜。③外院已使用硫酸镁，今日总量达21g，但效果不佳。④患者保胎意愿强烈。现孕周小，宫口已开，晚期先兆流产，是否存在宫颈功能不全？患者的流产是否可避免？现在应做何处理？请上级医师给予指导。
主治医师 宫颈功能不全的病因主要有：分娩、引产或人工流产造成宫颈裂伤及先天性宫颈发育不良，可伴有子宫畸形。临床表现为：①中期妊娠自然流产史，流产前无明显产兆，产程进展快，短时间内胎儿迅速排出。②在非孕期检查宫颈内口功能，宫颈内口可以顺利通过7号宫颈扩张器。③非孕期子宫碘油造影显示宫内口水平的宫颈宽度＞8mm。④孕14～16周时B超检查宫颈长度＜2．5cm，宫内口宽度＞1．5cm，或部分胎囊及胎体脱出于宫颈管内。该患者曾有过足月分娩及两次人工流产史，此次为双胎妊娠23＋3周，仅有不规则宫缩3小时，宫口即开大4cm，符合宫颈功能不全的临床特征。宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的主要方法，手术的最佳时机为14～16周，不应迟于22～24周，在患者无宫缩、宫口未开的时候实施。对于发现时宫口已明显扩张、羊膜囊突出于宫颈外口甚至阴道者，目前绝大多数人的观点仍认为晚期流产或早产是难以避免的，因为一旦宫颈管消失，宫口已开大，在羊膜腔压力作用下宫口势必继续扩张，而宫口的扩张，会导致前列腺素的释放，诱发宫缩，从而导致胎膜破裂和分娩机制的启动。该患者为双胎妊娠，子宫张力较大，宫颈扩张已至4cm，伴不规则宫缩，是否存在紧急宫颈环扎的手术时机，请教授指导。
教授 同意主治医师的分析意见，患者孕前有过足月分娩及两次人工流产史，不排除有宫颈裂伤的可能。本次双胎妊娠，子宫增大迅速，可能为宫颈功能不全致先兆流产的诱因。此次妊娠为IVF－ET术后，胎儿较珍贵，孕妇及家属迫切希望保住胎儿。宫颈功能不全行宫颈环扎术的手术时机分为3种：①择期宫颈环扎术，一般在孕14～16周实施，此类病人均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术。②应激性宫颈环扎术，超声发现宫颈内口羊水囊呈“鸟嘴状”改变者，手术时机一般较前者略晚，在20周左右。③紧急宫颈环扎术，病人有典型的宫颈功能不全症状：盆腔压力大；宫颈扩张≥2cm；无规律宫缩，宫颈外口或以下可见或未见胎膜，手术时机平均在22周左右。虽然近年来超声预测宫颈功能不全的准确性不断提高，但并非所有的病人均能在孕前得以诊断或能早期发现，不少人是在孕中期出现不规律宫缩或发现宫口扩张以后才入院的，正如该病人一样。总结我院既往紧急宫颈环扎手术的经验和文献资料，证明对于这类病人实施紧急宫颈环扎术是有希望延长孕周的，期望能将孕周延长至27～28周后胎儿就有存活机会。患者尚无规律宫缩，未破膜，无明显感染，羊膜囊张力不大，可急诊在硬膜外麻醉下行宫颈环扎术。术前需尽快完善相关检查，了解血常规、凝血功能、C反应蛋白等，监测胎儿情况，并向家属交代病情。术前术中术后予安宝静脉滴注抑制宫缩，予抗生素预防感染及其他支持治疗。
急行床边B超检查示：宫内妊娠双活胎，头／臀位，胎儿大小相当于孕23周［按胎儿双顶径（BPD）计］。
急诊送手术室在硬膜外麻醉下行宫颈环扎术，采用莫氏法（McDonald）术式环扎宫颈。术程顺利，出血少量，尿量200ml，病人安返病房后予安宝持续静脉滴注、头孢曲松及甲硝唑抗感染、支持疗法及对症处理。(www.xing528.com)
【第二次查房】 （入院后第3天）
住院医师 患者行紧急宫颈环扎术后第3天，血压、心率平稳，体温正常，无阴道出血，无明显宫缩，胎心音145～151次／分，安宝持续滴注16滴／分。化验结果：WBC 16．7×109／L，N 0．78，C反应蛋白12mg，RPR（－）；HIV（－）；白带常规WBC（＋＋）；白带BV（－），UU（＋），CT（－）。尿常规、急诊生化、凝血五项、肝、肾功能正常；血常规提示患者有感染倾向，已经用头孢曲松及甲硝唑抗感染治疗，下一步怎样监测及处理母胎情况？如何评价环扎是否成功？请上级医师给予指导。
主治医师 患者目前情况为术后第3天，病情较稳定，无明显发热及阴道脓性分泌物，但血白细胞及C反应蛋白升高，提示感染倾向。通常紧急宫颈环扎术后感染发生率增加，细菌等微生物感染后胎膜细胞的基质及胶质被降解，胎膜细胞凋亡增加，胎膜脆性增加，宫颈的免疫球蛋白活性降低，黏液量减少，易致胎膜早破；炎症细胞因子和细菌内毒素等使前列腺素分泌增加，诱发宫缩，可直接或间接启动流产早产过程，故感染和宫缩对手术效果影响最大，因此应采用广谱抗生素预防感染。患者阴道分泌物UU（＋），抗生素可改用阿奇霉素，至少应用1周。抑制宫缩安宝效果可靠，应首选。应根据宫缩调整滴速，如无明显宫缩可改为口服安宝片，并逐渐减量至停用。使用安宝需注意不良反应的观察如心率加快、血压降低、心悸、震颤、头痛、高血糖甚至心衰肺水肿的可能，注意监测血压、心率变化。术后其他关于晚期流产及早产监测主要包括①会阴B超：测定宫颈长度及宫颈扩张情况，如宫颈进行性缩短或扩张可行二次环扎手术。②阴道分泌物：感染是导致胎膜早破的重要原因，可每2周复查白带常规、UU，CT，BV，细菌培养＋药敏，如有感染则及时防范。③血常规、C反应蛋白：近期每2～3天复查1次，稳定后可延长间隔时间，若血WBC升高、C反应蛋白（CRP）＞5mg／L则有感染倾向，需抗生素治疗。④胎儿纤维连接蛋白（fFN）测定，fFN是由胎膜细胞分泌的糖蛋白，体现胎膜与蜕膜之间的附着关系，在宫颈分泌物中如fFN（＋）则有胎膜早破、流产、早产可能。注意窥开阴道时避免碰触宫颈及环扎线。如孕周达28周可给予地塞米松促胎肺成熟，增加胎儿存活率。
教授 总结以往经验分析，紧急宫颈环扎术的成功率与下列因素显著相关：①术前宫缩情况。有宫缩者较无宫缩者效果差，宫缩强者较宫缩弱者效果差。一旦分娩机制已启动，则难以逆转，因此宫口的扩张不单是宫颈功能不全所致。研究证明如果抗生素和宫缩抑制药能有效控制局部感染和宫缩，紧急宫颈环扎术延长孕周的效果与择期宫颈环扎术相似。②术前宫口开大的程度以及羊膜囊是否突出。研究表明，术时无羊膜囊突出者胎龄的延长明显长于羊膜囊突出者。③是否合并感染。术后应常规静脉应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物，尽管多数行紧急宫颈环扎术的病例未必能等待血尿常规、CRP、阴道分泌物培养等化验结果，但完善这些检查为术后抗生素的选择及预后的估计提供了参考。④手术方式。宜尽量缩短手术时间，减少感染机会及对宫颈的刺激，手术方式力求简单，多采用McDonald术，即在宫颈内口水平环绕宫颈缝合3～5针，穿透肌层做一荷包缝合。术时注意缝针尽量靠近宫颈内口，缝线不要穿透黏膜层，不要损伤羊膜囊。
【最后诊断】
①孕4产1宫内妊娠23＋3周双活胎；②晚期先兆流产；③宫颈功能不全；④双胎妊娠；⑤IVF－ET术后。
【预后及随访】
术后经使用抗生素10天，血常规、CRP下降至正常范围；安宝静脉滴注14天，无宫缩，改口服并逐渐减量，5天后停药。患者一直住院卧床安胎，监测母儿情况，定期行B超检查，提示胎儿情况良好，于孕35周发动宫缩，拆除宫颈缝线后产程进展顺利，阴道分娩两活男婴，自然啼哭，体重2．0kg，1．85kg。产妇产后恢复良好，术后5天出院。新生儿因早产、低体重儿转儿科观察治疗，10天后健康出院。
【述评及相关进展】
中期妊娠反复自然流产中子宫异常引起者占28．2%，其中宫颈因素占12．8%。宫颈功能不全是宫颈因素中常见的一种。既往分娩产伤史、宫颈有严重裂伤史、多次扩张宫颈行人工流产术、宫颈锥切术、先天性宫颈发育不良等，均可引起宫颈功能不全。对已确诊的宫颈功能不全，可在孕14～16周行宫颈环扎术。紧急宫颈环扎术指在紧急情况下施行的宫颈环扎术，主要是针对就诊时宫口已明显扩张、羊膜囊已突出于宫颈外口或阴道的宫颈功能不全患者。手术方式很多，当羊膜囊膨出宫颈外口并脱入阴道时首选McDonald法。紧急宫颈环扎的失败率很高，影响手术效果的主要因素为术前宫缩情况、宫口开大的程度、羊膜囊是否突出、是否合并感染以及手术方式。术后抑制宫缩及抗感染措施的正确实施至关重要，除观察宫缩外，血常规、C反应蛋白、会阴B超对宫颈长度及扩张情况的监测可帮助对预后做出判断。尽管紧急宫颈环扎术的成功率没有择期宫颈环扎术那么高，但毕竟能使其中一部分病人受益，特别是接近28周的中期妊娠，尽管有些情况下延长妊娠的时间不长，但为促胎肺成熟治疗赢得了时间，从而改善了妊娠结局。
（王蕴慧 王振花）
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