停经22周，妇产科不规则下腹隐痛7天病例

【病历摘要】

孕妇19岁，因“停经22周，不规则下腹隐痛7天”于2007年1月20日步行入院。患者LMP　2006年8月29日，停经50天左右自查尿hCG谓“妊娠试验阳性”，停经4个月余开始觉胎动。因未婚故从未做任何产前相应检查。1周前无诱因突然感觉腹坠胀痛，无阴道流血，以后腹痛时有时无，逐渐觉疲倦、头晕而到某二级医院就诊，行超声检查提示“残角子宫妊娠，单活胎，腹腔游离液体”而转我院。既往史、个人史和家族史无异常。月经史：13岁初潮，每30天1次，每次4～5天，月经量中等，无痛经。16岁起有性生活，性伴侣复杂，曾人工流产2次。

体格检查　T　36．3℃，P　99次／分，R　20次／分，BP　120／80mmHg，神清，皮肤较苍白，心肺听诊未发现异常，腹胀，略紧张，无明显压痛和反跳痛，肝、脾肋下触诊不清楚，移动性浊音可疑，肠鸣音存在。

产科检查　子宫轮廓不清，子宫底似在脐水平，胎方位不清，胎心听诊144次／分。

辅助检查　门诊盆腔彩超检查结果提示：①子宫增大，宫腔线清，子宫肌层血流信号异常丰富；②胎盘位于子宫底；③胎儿位于子宫外，胎儿大小相当妊娠21周，胎儿周围羊水量正常，胎心150次／分。

入院诊断　①异位妊娠？②继发腹腔妊娠？

【第一次查房】　（入院当天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例的特点为生育年龄妇女，曾有多次人工流产的病史，早期妊娠无腹痛及阴道出血的经过，现停经22周伴腹痛7天步行入院，起病以来一直无阴道出血。体格检查无急性出血的表现。产科检查结果子宫轮廓不清，胎方位也触诊不清，胎心听诊位置较正常妊娠月份要高。彩超检查怀疑继发腹腔妊娠。从目前的资料分析，诊断异位妊娠是没有疑问的，但其妊娠的部位是残角子宫妊娠破裂？宫角妊娠破裂？原发或继发腹腔妊娠则难以区分。

主治医师　经过住院医师对该病例的归纳和分析，从目前获得的资料分析，上述诊断都有可能，我们必须对其进行鉴别诊断。由于孕妇没有产前检查，故没有早期妊娠的临床资料，给鉴别诊断带来困难。由于残角子宫和子宫角部的肌层较厚妊娠往往可以持续至中期，但此部位的肌层与子宫体肌肉比，仍较薄弱而易破裂，子宫破裂的临床表现是突然腹痛后迅速出现出血性休克，但该患者没有此表现。原发腹腔妊娠极少见，可能性小。继发腹腔妊娠往往在妊娠早期有腹痛和阴道出血（输卵管妊娠流产）的经过，但经过我们多次询问，患者无妊娠期曾有腹痛和阴道流血的症状。通过我们目前的检查我认为有剖腹探查的指征。

主任医师　同意大家对该患者妊娠部位诊断的分析，我们能否从一些特殊的情况进行分析。从目前所得到的资料其有以下临床特点：①患者虽然生命体征正常，但有疲倦、皮肤较苍白等贫血的表现；②有腹胀，腹肌略紧张，移动性浊音可疑等腹腔内出血体征的存在；③B超提示胎儿发育与孕周相符，胎儿周围仍有正常的羊水量，证明正常的胎盘循环存在。原发或继发腹腔妊娠者由于胎盘功能问题胎儿发育应该有所落后，羊水量也少，故此诊断可能性少。残角子宫或宫角妊娠破裂因出血凶猛，产妇可迅速休克，胎儿从破裂口排出后胎盘随后也剥离胎心很快消失，从该孕妇的临床特征（既有内出血的表现，又有正常胎心）上分析，诊断残角子宫或宫角妊娠破裂的依据仍不足。目前孕妇生命体征不存在危险，暂时没有紧急剖腹探查的必要，接下来我们应该完善全身各项检查，利用MRI检查明确妊娠部位。

【第二次查房】　（入院2天）(www.xing528.com)

住院医师　患者入院后生命体征正常，没有明显的腹痛，没有阴道出血，胎心仍好。昨天检查的尿常规、血生化、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等结果无异常。血常规白细胞和血小板正常，但RBC　267×1012／L，Hb　60g／L。昨天晚上已输红细胞2U。MRI检查结果未排除宫角妊娠破裂，盆腹腔出血。

主治医师　患者的贫血原因是宫角妊娠破裂所致，病灶未去除出血还会继续，应该尽快剖腹探查，明确诊断，去除病灶。

主任医师　从目前的检查结果分析患者确实存在内出血的情况，MRI也提示子宫有破裂的信号，诊断没有问题。但问题是子宫破裂后胎盘为什么不剥离、胎儿仍然存活。分析孕妇有多次人工流产史，本次妊娠着床在子宫角部，是否有部分胎盘植入的可能，现在破裂的子宫角部由于植入的胎盘不能完全剥离，胎盘循环仍然存在，故胎儿可以继续存活，而且出血并不凶猛。剖腹探查指征存在，备好足够的血准备手术，术前将手术风险及子宫极有不能保留的可能告知孕妇及家属，让其有思想准备，胎儿娩出后生存的机会及其后遗症也必须交代清楚。

【手术情况】

腹腔内可见游离血及血块共计1　200ml，子宫增大如妊娠4个多月，子宫右角见一直径6～7cm的不规则破口，没有明显活动性出血，破口外见一完整的羊膜囊，透过羊膜可见其内活动的胎儿和清澈的羊水，破口上可见部分胎盘外露，覆盖于子宫肌层的胎盘与子宫肌层紧密粘连，不能分开。手术中诊断：子宫角部妊娠破裂伴胎盘部分植入，决定先娩出胎儿，后切除患侧宫角。病理提示：切除的患侧宫角符合植入胎盘的病理改变。

【最后诊断】

宫角部妊娠破裂伴胎盘部分植入。

【述评】

受精卵着床在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，为子宫角妊娠，以示与输卵管间质部妊娠相区别。严格来说子宫角妊娠不属于异位妊娠，为着床部位异常。早孕超声检查可以得到诊断，如在早孕期间未作出诊断，一般常在妊娠12周左右发生子宫角部破裂而出现严重的急腹痛，可伴有阴道出血，检查子宫有不对称增大。子宫角部血供丰富，当发生流产、子宫破裂时出血极为活跃。一旦发生破裂应马上手术切除患侧子宫角和输卵管，对已有后代者应行绝育手术，以免日后妊娠发生子宫角瘢痕破裂。本例由于宫角妊娠伴胎盘植入使子宫角破裂时胎盘不发生剥离，胎儿继续存活，造成诊断的困难。

（胡淑君　张晓薇）