阴道出血8天！妇产科查房实录揭秘

【病历摘要】

患者女性，29岁，因“清宫术后34天，阴道流血8天”于2004年3月24日入院。平素月经规律，LMP　2003年12月29日。停经51天时出现阴道少量出血，为暗红色。外院查尿妊娠试验阳性，B超检查示早孕，按“先兆流产”予绒促性素（hCG）、黄体酮等保胎治疗10多天，血止。停药3天后症状再发，遂复查B超，提示“胚胎停育”，行清宫术（刮出物未送病检），清宫后7天阴道出血基本停止，8天前再次出现阴道流血，量不定，多时如月经，色暗红。遂来我院求治。术后有性生活史，但用避孕套避孕。月经生育史：12岁初潮，周期每28～31天1次，每次5～6天，量中，无痛经。G3P0，2001年6月及2002年11月各人工流产1次。

体格检查　T　36．8℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　120／70mmHg。发育正常，营养中等，神志清，体检合作。全身皮肤稍苍白、无黄染及水肿，体表淋巴结未触及。心、肺听诊无异常。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（－）。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，可见少量血污；宫颈大小正常，光滑，宫口闭合，未见赘生物；子宫前位，稍大，活动度可；双侧附件区未触及异常。

实验室及辅助检查　3月24日尿妊娠试验（＋）。彩色B超示宫底未见明显凹陷；右侧宫角处混合性光团24mm×26mm，妊娠组织物与血块鉴别，内见液暗区16mm×12mm，包块周围见部分环状血流信号；子宫后方可见液暗区35mm×13mm；子宫肌层回声欠均匀。

入院诊断　①不全流产；②妊娠滋养叶细胞疾病待排除。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　此病人有以下特点：已婚育龄女性，平素月经规则；停经68天时因“胚胎停育”行清宫术；现清宫后34天，8天前出现阴道不规则流血；人工流产史2次；有生育要求。妇科检查：阴道少量血污，宫口闭合，子宫前位，稍大。清宫术后34天尿妊娠试验仍（＋），彩色B超示宫角24mm×26mm占位病变。发病来无发热、腹痛，无胸痛、咯血等。目前考虑不全流产，关于此病人的诊疗问题请上级医师给予指导。

主治医师　清宫术后30余天出现阴道不规则流血，B超提示宫角包块（组织物与血块鉴别），首先应想到不全流产，但其他妊娠相关性疾病，如葡萄胎甚至再次妊娠，均有可能。不全流产一般表现为子宫出血持续不止，宫颈口扩张，子宫小于停经月份。葡萄胎系妊娠后胎盘绒毛滋养叶细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，相连成串，亦称水泡状胎块，包括完全性和部分性葡萄胎，患者上次清宫后组织物未送病检，尚不能排除葡萄胎可能。患者术后有性生活，不能排除再次妊娠可能。此外子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜病变如炎症、息肉或内膜癌导致的异常出血亦不能完全排除。综上所述，目前诊断尚未明确，确诊依靠病理，应在排除急性炎症后行清宫术并送病理检查，以最终明确诊断。

教授　同意主治医师的分析。引起阴道出血的原因有多种，该病人主要考虑妊娠相关性疾病。引起妊娠早期阴道出血的常见疾病有流产、异位妊娠、葡萄胎、宫颈病变等。不全流产的治疗原则为尽快清除宫腔内残留组织，常用方法为吸宫或钳刮术，但该病人曾经行清宫术，现B超检查提示宫角处混合性光团，故应注意子宫畸形及宫角妊娠可能，宫角妊娠又容易合并胎盘植入，如存在这种情况的话，应该在宫腔镜或B超指导下清宫，否则容易出现清宫失败或子宫穿孔。异位妊娠指受精卵于异常部位着床发育，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、特别是输卵管间质部妊娠，应与宫角妊娠进行鉴别。鉴别方法可行宫腔镜检查或宫腔镜、腹腔镜联合检查，必要时还可剖腹探查。该病人一般情况良好，无腹腔内出血征象，故无剖腹探查指征。妊娠滋养叶细胞疾病包括良性和侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养叶细胞肿瘤，这类疾病多有2～3个月停经史，伴阴道流血，量多少不定，妊娠呕吐提前出现且剧烈；子宫大于相应月份，质地软，常有hCG显著升高，不能闻及胎心；肺、阴道、脑等处转移病灶的相应临床表现。此病人有阴道不规则流血，但早孕反应不明显，前次清宫未提示有水泡状物，目前hCG值较低，故葡萄胎可能性较小，但胎盘部位滋养叶细胞肿瘤仍不能排除。综上所述，该患者诊断还不很明确，还需要进一步鉴别诊断。直视下操作的宫腔镜检查比较安全准确，可以首选。诊断明确后可在B超指导下行清宫术，刮出物送病理检查。因组织残留时间较久，应注意查凝血功能，排除DIC。清宫前应做好输血准备，加强宫缩，给予抗生素预防感染，失血多时可输血。

【第二次查房】　（入院后第6天）

住院医师　病人生命体征平稳，无发热。入院后各项检查结果已回：血常规示：Hb　88g／L，WBC　12×109／L，血β－hCG值1　027．1U／L，凝血功能正常，胸部X线片、心电图未见异常。入院时腹部彩超示右宫角混合光团。入院第3天宫腔镜检查示宫颈管平滑，宫腔深度7．5cm，宫底嵴状突起，嵴的基底宽，双侧宫角深入，内膜平整，中等厚度，左侧宫角清晰可见，右侧被胎盘样组织遮挡。宫腔镜诊断：右宫角妊娠不全流产；子宫畸形（马鞍形子宫）。随即在B超下行右宫角妊娠残余物清除术，操作较为困难，历时40分钟，清出组织物约8g。昨日复查B超宫角混合光团消失，血β－hCG值419．9U／L。关于宫角妊娠的诊断、鉴别诊断及注意事项请上级医师予以指导。

主治医师　此病人已行宫腔镜检查，诊断较为明确：①右侧宫角妊娠流产型；②子宫畸形：鞍状子宫。子宫角妊娠是指受精卵附着在输卵管口近宫腔侧并向宫腔侧生长发育，属于异位妊娠的一种。根据我们最近的一项研究，宫角妊娠的发病率占异位妊娠的2．88%，病因学上有80%的病人存在一项或多项高危因素，包括：盆腹腔或过多次宫腔操作史、子宫畸形、子宫肌瘤、盆腔炎、宫内节育器（IUD）、促排卵及辅助生育技术等，发病机制可能是生殖器官解剖生理结构的改变、子宫内膜的无菌性炎症、避孕失败而受孕时异位妊娠概率增大。该患者有子宫畸形和多次人工流产史，均为危险因素。此病较为罕见，妊娠过程中一旦发生并发症则病情危急，其并发症包括不全流产、胎盘植入、子宫破裂、胎盘滞留、产后出血、产褥感染；胎儿可因胎盘种植于宫角供血不足而发生宫内发育受限、胎儿窘迫、低体重儿、早产甚至胎儿死亡等。处理上，对于宫角妊娠一般建议一旦诊断应尽快终止妊娠，传统为开腹或腹腔镜下“子宫角切除＋同侧输卵管切除术”。(www.xing528.com)

教授　同意目前诊断。宫腔镜见宫底中部嵴状凸起，且基底较宽，彩超示宫底未见明显凹陷，提示鞍状子宫的可能性最大。但仍需与双角子宫的一角妊娠相鉴别，可行腹腔镜检查以明确子宫畸形的类别。

对于宫角妊娠的处理，应根据妊娠的周数及病情的轻重程度选择不同的治疗方法。以往多以剖腹切除该宫角为治疗手段。如今，我们可以充分利用B超及腔镜技术，采取对患者损伤最小的治疗方式。当然，对于有腹腔内出血的重症患者剖腹探查是最迅速有效的治疗方法。但有些患者发现较早或病情较轻，生命体征稳定，此时采取保守治疗亦可取得良好效果，包括行B超或宫腔镜引导下的“清宫术”，如仍不能彻底清除妊娠物，可联合MTX化疗。保守治疗减少了手术带来的创伤，有利于恢复生育功能，但应在具备抢救失血性休克及急诊手术条件下进行，且治疗前必须明确诊断。此外，尚有个别患者因胎儿珍贵，坚决要求保留胎儿，这要承担非常大的风险，如子宫破裂导致的大出血、胎儿死亡甚至母亲死亡等，须向患者及家属充分说明。在排除输卵管间质部妊娠的前提下，可尝试严密监测下积极的保守治疗，监测包括密切观察破裂前征兆，如腹痛特别是单侧腹痛的出现；辅助检查可采用超声进行动态监测；另外，可考虑中孕时行腹腔镜进行检查，了解胎盘附着部位的宫角表面情况，如形态、色泽、有无血管怒张，估计宫角处宫壁的厚薄及胎盘有无植入，评估是否可以继续妊娠。在妊娠晚期为进一步诊断有无胎盘植入，可采用彩超或者MR检查；因胎盘位于宫角部血供不良而影响胎儿的发育，故需进行胎儿生长发育的监测，做好早产的预防。

【最后诊断】

①右侧宫角部妊娠不全流产；②子宫发育异常：鞍状子宫；③失血性贫血。

【预后及随访】

患者清宫术后7天阴道出血停止，清出组织物送病理检查提示“坏死变性的绒毛及蜕膜组织”。于术后第18天血β－hCG由术前的1　027．1U／L降为15U／L。术后给予雌、孕激素人工周期治疗，促进子宫内膜恢复，3个月后月经恢复正常。

2006年5月随访：此时已孕25＋周，LMP　2005年11月24日；胎儿一般情况良好，大小与孕周相符。

【述评及相关进展】

根据Jansen等提出的标准，当出现以下情况时考虑宫角妊娠：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或破裂；②宫腔镜直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部。

宫角妊娠发病率低，病因学尚不明确，临床表现缺乏特异性，容易误诊误治。其需要鉴别的主要情况有：正常宫内妊娠、输卵管间质部妊娠、妊娠滋养叶细胞疾病等。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自子宫角部向外突出，但宫角妊娠胚胎向宫腔内生长，圆韧带位于包块的外侧；而间质部妊娠的胚胎向宫腔外生长，圆韧带位于包块的内侧。两者鉴别的困难在于疾病本身缺少特异表现，故应重视B超特别是经阴道B超的检查；施行“人工终止妊娠术”时不能仅凭血、尿hCG升高即认为是正常宫内妊娠，人工流产术后应认真检查有无绒毛，未见绒毛应引起足够重视，排除宫角妊娠。除此之外，人工流产术操作困难、宫腔形态不正常、不全流产多次清宫难以彻底清净、中晚期妊娠胎盘滞留或植入均应想到宫角妊娠的可能。

（王蕴慧　梁金晓）