清宫术后阴道出血1个半月的治疗方法

【病历摘要】

患者，女性，31岁，因“清宫术后阴道出血1个半月”于2006年6月15日入院。患者1个半月前因“停经50天，胚胎停育”在某诊所行吸宫术，术中情况不详，术后曾有过下腹疼痛，阴道出血不止，量时多时少，不伴发热、咳嗽、咯血等症状，在当地医院予止痛、止血、抗感染及对症治疗，腹痛减轻，但阴道出血未止，于5月12日给予炔诺酮（妇康片）8片每8小时1次，连用3天后改为6片，每8小时1次，共用药20天，阴道出血仍未止。于6月1日在当地医院再次行清宫术，诉未清出任何组织，术后阴道出血量减少但未停止。月经史：12岁初潮，月经周期30天，持续5天，量中，无痛经。婚育史：G2P0，4年前人工流产1次。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　37℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　100／70mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。心肺听诊无异常。妇科检查：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血，无异味，阴道壁未见紫蓝色结节。宫颈光滑，正常大小，无组织物堵塞，无触痛及抬举痛。宫体前位，正常大小，活动欠佳，轻压痛。右附件区触及一包块，6cm×6cm×5cm大小，质中，活动欠佳，边界欠清，轻压痛。左附件区增厚，轻压痛，未触及明显包块。

辅助检查　暂缺。

入院诊断　清宫术后阴道出血原因待查。

【第一次查房】　（入院后当天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　患者的病史特点为：生育年龄女性，“胚胎停育”吸宫术后一直有阴道流血，应用抗感染及止血治疗效果差。患者不伴腹痛、发热，无咳嗽咳痰等。妇科检查右附件区触及一包块，6cm×6cm×5cm大小，质中，活动欠佳，界欠清，无压痛。初步诊断：①吸宫不全？②妊娠滋养叶细胞疾病？③盆腔包块性质待查，卵巢肿瘤？应进一步完善检查，如X线胸片、B超、血β－hCG，以进一步明确诊断。请上级医师指导。

主治医师　人工流产或胚胎停育清宫术后阴道流血，最常见的原因为吸宫不全，吸宫不全是指人工流产术后有胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血，有时伴发热及下腹痛，应用抗生素及宫缩药无效，盆腔检查时发现子宫复旧不良，有时宫口较松，血β－hCG术后3周仍未下降至正常水平，B超检查提示宫内有残留物。导致吸宫不全的原因有：手术者技术不熟练，操作不仔细，对子宫的方位、大小掌握不确切，患者子宫过度屈曲，当吸管进入宫腔一定深度时遇到阻力，误以为达到宫底部。手术结束前未认真检查是否已吸净，尤其是子宫两角，未仔细检查吸出物与妊娠月份是否相符合。该患者清宫术后一直有阴道流血，应首先考虑吸宫不全，但6月1日曾在当地医院行再次清宫术，未清出组织物，妇科检查宫颈口未见松弛，还应进一步行B超检查，了解宫腔内情况，检测血β－hCG水平。另外，清宫术后阴道流血，应注意排除绒毛膜癌。绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养叶细胞肿瘤，绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后，其前次妊娠可以为葡萄胎，也可以为人工流产、稽留流产、异位妊娠、早产或足月产。临床表现为：①阴道流血。由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节引起。产后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，多少不定。②腹痛。因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛。③盆腔肿块。子宫内病灶、宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿。因此对于流产、分娩、异位妊娠后出现上述症状，应警惕绒癌的可能，及时行血β－hCG的测定和B超检查。一般血βhCG降至正常的时间在人工流产和自然流产后分别需30天和19天，足月妊娠分娩后为12天，异位妊娠为8～9天。若超过上述时间，血hCG仍持续在高值并有上升，绒癌可能性大。B超检查：绒癌在B超下主要表现为宫体增大，子宫内膜回声模糊不清或局部清晰出现中断现象，子宫肌壁厚薄不均，内部回声强弱不均，光点粗细不一，肌壁内出现局灶性蜂窝状回声。彩色多普勒超声下肌层内病灶表现为大片五彩镶嵌的低阻抗彩色血流信号，子宫肌层血流信号异常丰富，子宫动脉阻力下降。X线胸片检查注意有无肺转移征象。妇科检查时注意阴道、宫颈有无转移结节。此患者尚需进一步完善上述检查。

教授　患者虽然在1个半月前因“胚胎停育”行清宫术，但当时是否见到绒毛未知，因此当时是否为宫内孕不清楚。患者术后反复阴道流血，且盆腔有包块，应注意排除有无陈旧性宫外孕可能。经询问病史知，患者1个月前曾有右下腹痛，是否可能为宫外孕流产的症状？另外，即使当时清宫时见到绒毛，也不能完全排除宫外孕，宫内、宫外同时妊娠的发生率虽然很低，但也恰恰容易被临床医师忽视。陈旧性宫外孕由于症状、体征不典型，常易误诊。诊断要点为：①临床表现：病程较长，病史采集多不完善，少数患者因异位妊娠的绒毛组织所产生的hCG不足以使子宫内膜达到停经的程度，而无停经现象。因此，异位妊娠的三大典型症状——停经、腹痛、阴道流血同时出现较少，但腹痛和阴道流血发生率仍很高，因此对病人要询问是否曾有腹痛发生。体征主要是盆腔可触及边界不清、压痛的混合性包块，常伴有子宫压痛或宫颈不明显举痛，而缺乏典型的宫外孕表现。②超声检查：附件区见边界不清的不规则的实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声。陈旧性宫外孕包块内部血流信号不丰富。B超是诊断宫外孕的有效辅助检查之一，诊断准确率达70%～92．3%，但对陈旧性宫外孕诊断准确率明显下降。另外，还可以行磁共振（MRI）检查了解包块的性质。③血β－hCG的测定：因胚胎死亡时间较长，绒毛退变，滋养叶细胞停止合成hCG，且输卵管妊娠部位血块机化包裹，hCG进入血液的浓度减少，因此血β－hCG常降低或呈阴性。④后穹隆穿刺：由于宫外孕包块多机化包裹，后穹隆穿刺阳性率较低，但由于后穹隆穿刺操作简便，如阳性则对诊断帮助较大，故如怀疑本病，特别是B超提示有盆腔积液时，可行穿刺术。⑤诊断性刮宫：本病因病程长，hCG值低，子宫内膜可呈不同时期改变，故诊刮时对本病的诊断意义不大，但对怀疑为流产或早孕的病例仍有鉴别诊断的意义。

关于此患者的下一步处理：同意各位医师的意见，首先完善检查：彩超了解宫腔内有无组织物残留，子宫肌层有无病变，明确盆腔包块的性质，必要时行MRI检查。检测血β－hCG的水平。(www.xing528.com)

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　患者血β－hCG为51．3U／L，血常规、尿常规、肝、肾功能检查结果正常。B超提示：右附件区包块60mm×51mm× 40mm，呈囊实性，包块内未见动脉血流频谱。左卵巢40mm× 25mm×35mm，界欠清，子宫前位，轮廓清，宫肌层回声尚均匀，内膜线清，宫内未见妊娠物声像，未见液性暗区。胸X线片示心肺未见异常。MRI提示：双附件区异常信号影，左侧病灶大小为50mm×28mm×23mm，右侧50mm×48mm×39mm，子宫直肠窝20mm×42mm×24mm，考虑陈旧性积血合并局部粘连。子宫直肠窝陈旧性积血。子宫腔及肌层未见明显异常信号影，盆腔内未见肿大淋巴结。

主治医师　B超和MRI均提示患者宫腔内无组织物残留，且患者曾行清宫，未清除组织物，因此目前诊断不支持“吸宫不全”。彩超提示子宫肌层未见蜂窝状回声，无异常丰富血流信号，且附件包块血流信号不丰富。MRI提示子宫腔及肌层未见异常，附件区包块为陈旧性积血声像，而且患者血β－hCG很低（51．3U／L），不支持“绒毛膜癌”的诊断。根据病史和辅助检查结果，陈旧性宫外孕的诊断基本成立，应择期行剖腹探查术。

患者于入院第4天行剖腹探查术，术中见子宫前位，正常大小，右输卵管增粗，壶腹部膨大4cm×3cm×2cm大小，与子宫后壁粘连，界限不清，左侧输卵管及双侧卵巢外观未见明显异常，盆腔陈旧性积血和血块约100ml，遂行右侧输卵管切开取胚术加盆腔粘连松解术。取出妊娠组织物及血块送冷冻检查，结果为血块及肉芽组织，其中少量胎膜样结构及少量散在的滋养叶细胞。最后病理报告为：右输卵管符合陈旧性宫外孕。

最后诊断　陈旧性宫外孕。

【预后及随访】

患者术后恢复良好，7天拆线出院，术后30天门诊复查子宫大小正常，双侧附件区无压痛，血β－hCG降至6U／L。

【述评及相关进展】

陈旧性宫外孕在临床实践中很容易被误诊，误诊原因主要是：①病史不完善：本病病程较长，文献报道平均在70天以上，病人对病史记不清，一般宫外孕所常见的停经史及剧烈腹痛史往往被遗忘或忽视，而仅诉阴道不规则流血伴腹痛或腹部包块。而医师也常常只注重了主要症状而忽视了其他次要症状，导致病史不典型而误诊。有时易将不规则阴道流血误诊为功能失调性子宫出血。②体征不典型：本病一般内出血不多，且病程长，病人多已耐受，往往无重度贫血和急腹症的表现。由于机化、粘连的包块较硬，常易误诊为卵巢肿瘤。③对血清β－hCG阴性的患者，很少考虑到妊娠并发症的可能，B超对陈旧性宫外孕的准确性低，不能过分依赖辅助检查。

（刘玉昆　王蕴慧）