妇产科实录：停经42天，终止妊娠病例1

【病历摘要】

患者，未婚女性，15岁，因“停经42天，要求终止妊娠”而来我院门诊就诊。平素月经规则，11岁月经来潮，周期28～30天，经期4～5天，经量中等，无血块，无痛经，末次月经（LMP）：2005年5月6日。停经30多天，有食欲欠佳、恶心感、嗜睡等不适，有性生活史。既往史、家族史无特殊。

体格检查　生命体征平稳，妇科检查：外阴、阴道正常，分泌物呈中量白色均质，宫颈正常大小，光滑，宫体增大，如孕40＋天大小，质中，无压痛，双附件区未扪及包块，无压痛。

辅助检查和实验室检查　经阴道B超：宫内早期妊娠，孕囊大小相当于孕6＋周左右。测尿妊娠试验阳性。

入院诊断　青春期妊娠（早孕）。

【第一次查房】　（入院后第2天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本病例的病史很简单：15岁，停经42天，测尿妊娠试验阳性。阴道B超：宫内早期妊娠，孕囊大小相当于孕6＋周。惟一的特殊之处就是青春期妊娠。对于它的处理有一定的特殊性。青春期是从儿童期到成年期发育的过渡阶段，也是一个充满矛盾的时期。一方面全身各器官迅速发育，同时性腺、性器官和第二性征也相应发育，且时间越来越提前；而另一方面心理发育远跟不上生理的发育。尤其是青春期后期，性成熟已经完成，而社会心理成熟却远远滞后，容易出现缺乏安全措施的青春期性行为，而其直接结果就是青春期妊娠。此外有患性病传播感染（STD）的可能。妊娠的结局是或分娩，或流产，青春期妊娠大多数为非意愿妊娠，故选择流产的概率很大。该如何进行青春期妊娠的处理呢？

主治医师　控制生育常用方法之一就是人工流产，作为避孕失败后的补救措施，在我国开展的负压吸宫术是一种安全、有效、经济的终止早期妊娠（妊娠2个月以内）的手术。但它存在一些术中、术后近期、术后远期并发症或后遗症，如宫颈裂伤、人工流产综合征、子宫穿孔、羊水栓塞、盆腔感染甚至继发不孕等。近年我国也已经广泛开展米非司酮和米索前列醇序贯口服药物进行流产。药物流产不同于负压吸宫术流产，它是模拟自然流产过程。两药物的作用机制是：米非司酮是孕酮受体水平的抗孕激素，它与孕酮受体结合，从而起到抗早孕的作用，同时米非司酮使蜕膜细胞和子宫肌层合成与释放前列腺素以加强子宫收缩致使宫颈扩张，但是继发的前列腺素的作用比较弱，现在加用小剂量前列腺素制剂可以帮助宫颈软化和扩张，两者合用以提高完全流产率。国内有资料表明，米非司酮150mg口服后加用米索前列醇600μg终止孕周在7周以内的早孕，完全流产率达到97．3%，不完全流产率仅为2．0%，失败率为0．7%。它虽然减轻患者对手术的恐惧和痛苦，但是尽管完全流产率达到95%以上，仍有不全流产和流产失败的病例发生，而且药物流产后出血时间长，出血量多，恢复正常月经的时间比较长。两种方法各有利弊，患者有知情选择权。该如何进行选择？特别是青春期妊娠的少女。

教授　对于意外妊娠后要求终止妊娠的患者，负压吸引术和药物流产均可选择，妊娠天数小于49天者，没有使用米非司酮和米索前列醇禁忌证，可优先选择药物流产；否则可选择负压吸引术。重要问题是做好知情选择，另外值得重视的是负压吸引术和药物流产只能是避孕失败的一种补救措施，绝不能将药物流产当作避孕措施。

【第二次查房】　（入院后第6天）

住院医师　患者昨天服用米索前列醇后约4小时自行排出完整胚囊，可见绒毛，出血量少于月经量，是否可确认达到完全流产？

主治医师　药物流产的效果评断有3种。完全流产，不全流产和失败。①完全流产。是指用药后，绒毛和胎囊自行完整排出，未经刮宫而自然恢复月经；或未见完整排出，但经B超检查未见妊娠图谱，出血自行停止，尿hCG阴性，子宫恢复正常大小，月经自然复潮。②不全流产。用药后见绒毛和胎囊自然排出，但在随诊过程中，因出血过多或时间过长或2周后血hCG仍未恢复至正常水平（经B超显示宫内有残留物）而施行刮宫术者。③失败。至用药第8天未见胎囊排出，经B超检查证实胎囊继续增大、胎心搏动存在者；或胚胎停止发育最终采用手术方法终止妊娠者。因此，目前结果的判断尚早，需要未来几周的随访。目前值得关注的是流产后如何指导避孕，以减少青春期少女重复流产，保障她们的身心健康。(www.xing528.com)

教授　前面提的问题非常重要，对于青春期少女流产处理后避孕的需求很迫切。因此，向她们提供客观的咨询是很重要的。导致非意愿妊娠的原因包括：没有使用有效的避孕方法，避孕方法使用不当或采取的避孕方法效果欠佳等。

目前青春期少女避孕方法的选择，除了绝育术外，育龄妇女的各种避孕措施对青少年都是安全、有效和适用的。然而，有一些方法对青少年更加合适和安全，比如：屏障避孕、口服避孕药、长效醋酸甲羟孕酮以及皮肤埋植剂等。目前国际上较受年轻人青睐的方法有：连续服用复方口服避孕药、避孕皮贴、阴道避孕环或埋植剂。避孕同时要预防性传播感染疾病，阴茎套和激素类避孕药两者结合是一种很好的方法。在确定性伴侣没有患上性传播感染疾病之前，最好一直用阴茎套避孕。其他的方法只推荐在特殊情况下使用。

【预后及随访】

随访结果　患者大约2周后血止，复查B超宫腔内未见残留组织物。流产后36天月经来潮。并且在医师的建议下，患者采纳了规律口服复方避孕药。

【最后诊断】

早期妊娠（青春期）。

【述评及相关进展】

青春期妊娠是世界性的公共卫生难题。根据联合国2001年的报道：全世界每年有1．32亿婴儿出生，其中1　400万为青春期少女所生，占10．6%，其中多数是非意愿性妊娠。青春期妊娠对少女的身体和心理健康都存在重要的影响。妊娠的结局是或分娩，或流产。而青春期机体发育尚不成熟，无法承受妊娠和分娩带来的生理和心理压力，故产科并发症的危险增加。据统计：15～19岁组孕产妇死亡率是20～24岁组的3倍，尤其易并发先兆子痫、子痫、难产和缺铁性贫血。分娩的新生儿容易早产，或低体重，甚至新生儿死亡。青春期妊娠大多数为非意愿妊娠，故选择流产的概率很大。

根据匈牙利利塞格德大学妇产科及计划中心对1998—2000年的堕胎青春期少女的避孕工具的使用状况、避孕意识和态度进行调查问卷，并且进行数据统计分析，结论表明，大多数青春期少女在第一次性接触时未采用保护措施或使用不安全的方法。多因素分析显示，青春期少女缺乏受孕和紧急避孕的知识，不能正确或规范使用避孕方法。因此，为保证青春期少女生殖健康，防止非意愿妊娠，减少青春期妊娠的对策之一就是很有必要进行正确的避孕教育，让其能选择恰当的避孕措施，另一方面就是进行适宜的性教育，即呼吁媒体、家庭、学校和健康中心应注意开展性教育，普及性知识。对于青少年来说，若要减少非意愿妊娠率需要4个条件：有使用避孕保护措施的要求，有好的避孕方法，有能力获得某种避孕方法，以及知道如何正确使用。这4个条件非常重要，缺一不可，否则会导致避孕失败。因此，为了让他们做到知情，选择一种更加合适、安全和有效的避孕方法，减少青春期妊娠的发生，重点要进行如下工作：首先应该向他们提供足够的相关信息包括了解各种避孕措施的避孕效果，正确使用的方法，常见的不良反应，所选择方法的优缺点，发生什么样的症状时需要就诊，停止使用方法后生育力恢复和防止性传播传染疾病的信息。选择适宜避孕措施的基本要求：①安全，不会危害性生活的双方。②有效，即使不完全纯熟的使用也不会使避孕失败。③长效，减少反复使用次数，具有较好的顺应性。④可逆，在任何时间都可以停用，并能在最短时间内恢复生育功能。⑤可获得性，当需要时随时就可以获得，是一非处方药物或药具。避孕同时要预防性传播感染疾病，有学者认为，对青少年来说，阴茎套和激素类避孕药两者结合是个很好的推荐。首先是选择阴茎套加紧急事后避孕；其次是口服避孕药加阴茎套；再次才选择口服避孕药或其他激素类避孕药。在确定性伴侣没有患上性传播感染疾病之前，最好一直用阴茎套避孕。其他的方法只推荐在特殊情况下使用。考虑到宫内节育器与盆腔感染的关系比较密切，故目前宫内节育器并不推荐给青少年用于避孕。

我们需要一套完善的性教育方案来提高青少年对安全性行为的认识，加强性道德教育。加强宣传正确的避孕知识，从而达到推迟初次性行为的年龄、减少青春期性传播感染和意外妊娠。青春期性教育包括性生理教育、性心理教育、性道德教育、性病知识和避孕措施等方面。现在社会上已经出现一些“亲青”的机构，满足了青少年对性和生殖健康的特殊需求，所提供的医疗服务强调青少年的性和生殖健康需求，包括生殖健康教育、信息、咨询和健康促进策略。

（罗　燕　李艳秋　张帝开）