四肢创伤手术麻醉的特殊问题解析

第四节　四肢创伤手术麻醉的特殊问题

一、局麻药的毒副反应

四肢创伤手术多在神经阻滞或椎管内麻醉下进行，局麻药用量较大，意外血管内注射或单次用药量过大均可出现局麻药的毒副反应。主要表现为变态反应和全身毒性反应。

真正的局麻药变态反应极少见。酯类局麻药如普鲁卡因是大多数变态反应的原因。酰胺类化合物由于不具备刺激抗体形成的能力，应用中不应出现变态反应。事实上有些所谓变态反应是机体对药物保存剂（如尼泊金甲酯）或稳定剂的反应。对曾有局麻药过敏史的患者术前可做皮肤敏感实验，原则上避免应用酯类局麻药。

全身毒性反应通常是周大量局麻药快速静脉内注射引起；首发症状是中枢神经表现，如头晕、耳鸣、口周麻木感、眼震和细小肌颤。处理应立即停止用药，保证气道通畅，吸氧。严重时可出现局部或全身抽搐性或强直性痉挛。由于局麻药体内再分布很广，血药水平迅速下降，痉挛常可自止。对持续发作者可小量、分次静注地西泮。此期处理应开放气道、吸氧，并过度换气；心血管功能抑制出现最晚；发生后可静脉输液，适当应用血管活性药和正性肌力药。

二、脂肪栓塞

所有长骨骨折患者肺功能均有不同程度损害，很大程度上是由于脂肪栓塞造成的，但仅有10%～15%的患者出现临床症状，导致脂肪栓塞综合征（FES）。FES多发生于骨折后72小时内，出现呼吸困难、低氧血症、心动过速、意识状态变化，在结膜、上肢和上胸部等处出现瘀点、瘀斑。尿中出现脂肪滴不能确诊为脂肪栓塞；胸片检查显示肺部绒毛状沉积浸润可以确定肺损伤的存在。

比较严重的脂肪栓塞多发生于股骨和胫骨骨折术后。尽早处理骨折损伤，减少扩髓幅度可以降低栓塞危险程度。脂肪栓子可能通过未闭的卵圆孔和肺循环进入体循环，由此造成心脑血管等栓塞。

在全麻患者中，脂肪栓塞的征象可能表现为呼气末二氧化碳分压和动脉氧饱和度的降低，肺动脉压力升高，心电图出现缺血性ST段改变和右心劳损。

处理包括预防和支持疗法。四肢长骨骨折早期制动、复位可降低FES发病率；适当控制扩髓幅度；完善监测以及早发现栓塞的出现；保证充分供氧，必要时行持续气道正压通气，呼吸衰竭患者给予机械呼吸支持；适当控制输液量，避免或及时纠正低血容量状态可提高治愈率；注射白蛋白可结合血液中游离脂肪酸，其他如肝素、肾上腺皮质激素、低分子右旋糖酐及抑肽酶等均可试用，但疗效尚难定论；创伤发生后短期内使用大剂量激素可减轻临床症状，尤其适用于出现脑水肿患者，本病经充分支持治疗后可启行缓解，大多数患者仅需充分供氧防止低氧血症和适当的液体输注即可安全度过围术期，后遗残疾与脑灶性损害有关，总病死率5%～15%。

三、止血带相关并发症(www.xing528.com)

止血带常用于土、下肢手术，可以最大限度减少手术出血，并提供良好的手术视野，但是止血带非生理性阻断肢体血流；有可能导致很多不良反应。止血带充气时间上肢以1小时为限，下肢不宜超过1/5小时，充气压力高于收缩压100～150mmHg，充气时间过长（＞2小时）或压力过高易造成神经损害；为减少神经损伤，时间长的手术应用止血带时，应在90～120分钟松开止血带，5～10分钟后重新充气。

止血带充气8分钟后，线粒体内的氧分压即可降至零，机体进行无氧代谢；超过60分钟即可导致细胞内酸中毒。低氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子释放，内皮细胞完整性受损使毛细血管通透性，增加，由此产生组织水肿，影响切口缝合和组织修复。放松止血带后，随肢体的灌注，无氧代谢产物进入循环系统，由此可能导致静脉氧饱和度下降，核心体温下降，呼气末二氧化碳分压增加，若无明显的肺内分流存在，动脉氧饱和度一般无明显下降。

止血带充气前应先抬高肢体；充分驱血，由此增加回心血量，外周血管阻力增加，临床可观察到中心静脉压或动脉压力增加。心功能不全患者、有可能由于回心血量的突然增加导致心力衰竭，尤其是双侧同时驱血充气时。放气后缺血肢体发生再灌注，中心静脉压和动脉压降低，全身反应一般较轻，患者多无自觉症状。

严重时可能出现“止血带休克”，临床表现为脉搏和呼吸加速、心悸、冷汗、四肢冰冷、循环系统不稳定，有时可能出现精神症状。主要是由于放松止血带后外周阻力下降，血液滞留于肢体内导致机体短时间内代偿不能，有效循环血容量减少，心脏充盈不足；心排血量减少；肢体无氧代谢产生的乳酸等代谢产物快速涌入循环系统，造成电解质紊乱和酸碱失衡，抑制循环系统。

神经阻滞下手术时，止血带超过1小时后有可能出现远端肢体的疼痛和烧灼感，造成止血带疼痛，可能与细胞内酸中毒有关，静脉注射吗啡类镇痛药效果欠佳，可放松止血带10～15分钟后再重新充气，加强神经阻滞的深度较之扩大麻醉平面更为有效。尽量减少止血带充气时间，充足的血容量；吸氧和完善的监测有利于减少相关并发症的产生。

四、静脉血栓栓塞

骨科手术围术期常出现深静脉血栓，由此导致的肺栓塞也是术后死亡的主要原因。上肢手术深静脉血栓形成发生率低，但下肢创伤患者则发生率明显增高。

下肢创伤患者长时间卧床增加血栓形成的可能，手术期间血流瘀滞和凝血活性物质增多进一步增加了血栓形成的机会。缩短手术时间，改善肢体血流灌注，预防性给予抗凝药可有效减少血栓的形成。椎管内阻滞可降低肢体血管张力，改善血流灌注，减少血液瘀滞；而且可以降低血液黏滞度和凝血活性，由此减少深静脉血栓形成肺栓塞的可能，较全身麻醉而言更为安全，但远期效果二者并无区别。

术后早期活动有利于减少血栓疾病的发生；不能活动者可以抬高下肢，使用间歇性下肢气囊压迫装置改善血流；手术后预防性给予小剂量抗凝剂（阿司匹林、华法林和低分子肝素等）可以减少血栓栓塞性疾病的发生。硬膜外术后镇痛有助于患者早日活动肢体，避免下肢深静脉血栓的形成。