四肢手术常用神经阻滞方法：创伤麻醉书中实用指南

第三节　四肢手术常用神经阻滞方法

一、臂丛神经阻滞

（一）阻滞途径

臂丛神经阻滞适用于从肩部到手任何部位的手术。上臂内侧、前臂及手部的手术，大多选用腋路臂从神经阻滞法，对于肩部和上臂外侧的手术，可选择锁骨上或肌间沟臂丛神经阻滞。

1.肌间沟阻滞　该法适用于肩、臂部手术，手和前臂尺侧麻醉效果欠佳。较易合并膈神经阻滞，可出现霍纳征，进针过于平直偶可伤及椎动脉，或误注药至硬膜外或蛛网膜下隙。

2.锁骨上阻滞　本法可阻滞整个臂丛神经。偶尔阻滞欠佳时加大药量可改进效果。但仍有发生穿破胸膜的危险，门诊患者慎用。寻找异感时，若患者咳嗽表示针近胸膜，需格外小心。合并膈神经、喉返神经及星状神经节阻滞偶见报道。

3.腋路阻滞　腋路阻滞的并发症最少，适于门诊患者。缺点是肌皮神经阻滞不全。本法单点注药量较大，应避免血管内注射导致局麻药中毒反应。

（二）注意事项

任何途径的臂丛神经阻滞均需要一定时间才能作用完全，20分钟左右，偶尔潜伏期更长。臂丛神经阻滞时运动神经阻滞出现较早，肘部不能抬伸是腋路臂丛阻滞成功的最早表现。肌间沟和锁骨上法最早影响肩部活动，若注药后10分钟，仍未见肌无力表现，则成功可能性不大。

准确定位是保证臂丛阻滞成功的关键，异感是定位准确的可靠指标。但应注意异感传导的范围，肩部异感常因刺激神经分支引发，并不表明针的位置准确。腋路臂丛有时无法引出异感。应用神经刺激器能引出异感，但不能保证阻滞一定成功，可能是由于鞘内神经间的膜性结构可通过电流刺激但能阻止药物扩散的原因。

对长时间手术单次注药无法完成或需术后镇痛时，可试用导管法。即用套管针穿刺定位后留置导管妥善固定，需要时可重复注药。也可从不同路径间断分次阻滞臂丛，如先经腋路阻滞，然后经锁骨上或肌间沟阻滞；这样可在手术持续进行下完成第二次阻滞。

二、上肢周围神经阻滞

（一）概况

上肢周围神经单支阻滞作用有限，较大手术需多点注射并辅助浸润麻醉，主要用于臂丛神经阻滞不全时补充辅助，或为手部短小手术提供镇痛。操作时应避免将药物直接注入神经内，防止患者剧痛或引发神经炎。

局麻药选用丁哌卡因或利多卡因，注药后需一定时间才出现麻醉作用，有时可延迟到15分钟才作完全。(www.xing528.com)

（二）常用的上肢周围神经麻醉

1.尺神经阻滞　尺神经掌支可在茎突水平阻滞，在尺侧屈腕肌腱与尺动脉之间以细针与皮肤成直角刺入，如引出异感，将针保持原位注药2～4ml。无法引出异感时，可将针刺及深筋膜及骨，然后退针至皮下，退针同时注药5～10ml；也可获得满意的麻醉效果。阻滞尺神经背支，需从尺侧屈腕肌腱处绕腕部皮下环形注入局麻药4ml。

2.正中神经阻滞　在腕部屈侧皮肤横纹处针贴掌长肌桡侧或自桡侧屈腕肌近中线1cm处垂直进针、神经位于皮下约2cm深处。可沿前臂长轴扇形移动针体寻找异感，引出异感后缓慢注药2～4ml，另在皮下注射1ml阻滞到手掌的皮支。

3.桡神经阻滞　较简单的方法：在腕关节处自桡侧向手背做环形皮下浸润，绕手背半环注药4ml，注意勿伤及皮下静脉。

4.指神经阻滞　适于门诊手指手术。局麻药内不加血管收缩药。针由指根背侧边进针边注药，手捏注药点下方手指两侧，注药中觉有压力为止。两侧指根各注药1～2ml，注药量大，局部组织压力过高，可能有害。

三、下肢周围神经阻滞

（一）概况

由于椎管内麻醉可提供完善的下肢手术条件，因此下肢神经阻滞麻醉相对少于上肢。膝关节以下的手术可应用坐骨神经阻滞、腰丛神经阻滞和股神经阻滞，有时还需辅助阻滞闭孔神经和股外侧皮神经。下肢周围神经阻滞可避免椎管内麻醉的血压波动，但由于大量应用局麻药，需要注意局麻药毒副反应的危险。

（二）常用的下肢周围神经麻醉

1.股神经阻滞　股神经支配整个大腿前部的肌肉和相应皮肤区域。股神经解剖定位方便，患者取平卧位，于股动脉外侧1cm腹股沟皱褶水平为穿刺点，选择长度为5cm的穿刺针，穿刺针向头侧倾斜45°进针。观察到股四头肌收缩或髌骨跳动为注药的指征。常用的局部麻醉药为1%利多卡因，0.25%丁哌卡因或0.5%罗哌卡因15～20ml。

2.闭孔神经阻滞　闭孔神经支配大腿内侧皮区和大腿内收肌群。阻滞时令患者仰卧，小腿轻度外展，在耻骨联合下外2cm处进针直刺，针及耻骨水平支后退针向上外与皮肤成80°重新进针，避开耻骨支，继续进针到闭孔区注药15ml。

3.坐骨神经阻滞　坐骨神经是人体最粗大的周围神经，在梨状肌下经过坐骨大孔离开盆腔后壁，走行于坐骨结节与股骨大转子之间连线中点稍内方。阻滞常采用后人路。患者取侧卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患肢屈曲，由股骨大转子与骼后上棘作一连线，其连线中点的垂线与股骨大转子－骶裂孔连线的交点即为穿刺点。选择长度为10cm的穿刺针，垂直进针，调整进针深度，当观察到腓肠肌随着刺激的频率出现收缩，或观察到足趾跖屈时，即可注药、注药后再进行刺激一般不会再出现肌肉收缩反应。因此应在确定刺激满意后二次给药，常用的局部麻醉药为1%利多卡因、0.25%丁哌卡因或0.5%罗哌卡因20～25ml。

4.腰丛神经阻滞　在第四腰椎棘突旁开4～5cm垂直进针达椎板，拨针稍向外侧滑过椎板，继续推1～2cm体会阻力消失感觉；此时针尖位于椎间孔水平注大局麻药20～30ml，可阻滞整个腰丛支配区域，配合坐骨神经阻滞可进行腿部麻醉与镇痛。

5.股外侧皮神经阻滞　适用于在坐骨神经和股神经联合阻滞下需要使用止血带的患者。在骼前上棘内侧1.5cm向下与腹股沟韧带下缘交点为穿刺点，穿刺针与皮肤呈45°向下，向外进针，穿过阔筋膜，因其为皮神经，通常不能用神经刺激器诱发出肌肉收缩反应，出现异感即为注药指征或行扇状浸润阻滞。常用的局部麻醉药为1%利多卡因5～7ml。