腹部创伤手术麻醉方法选择--创伤麻醉及重症监护治疗学

第四节　腹部创伤手术麻醉方法选择

所有腹部创伤的手术均适合气管插管全身麻醉，但特殊环境如战地等条件不允许情况下，局部麻醉常常是主要的麻醉方式，监护性麻醉在这类手术中应用的优势也越来越突出。与全身麻醉相比，局部麻醉有其独特的优越性：

1.不影响患者的意识。

2.有一定术后镇痛作用。

3.易操作、安全、恢复快。临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充。针对腹部创伤手术，局部麻醉仅介绍局部浸润麻醉和椎管内麻醉。

一、局部浸润麻醉

适合小范围、表浅软组织的清创术；生命垂危患者应保持呼吸道通畅、供氧；意识不清或不合作的患者应避免使用局部麻醉。

局部浸润麻醉应根据手术时间长短，选择短时效（普鲁卡因等）、中等时效（利多卡因等）或长时效（丁哌卡因或罗哌卡因）局麻药，使用适宜浓度、有效剂量和作用持续时间；每次注药前应回抽，不要超过极量，以防局麻药中毒；感染部位不宜用局部浸润麻醉。

二、椎管内麻醉

椎管内麻醉包括硬膜外阻滞、蛛网膜下隙阻滞和硬腰联合阻滞。椎管内麻醉对患者的生理功能干扰小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复，保留硬膜外导管术后镇痛等优点。适合病情较轻、术前经治疗低血容量得到有效纠正的腹部创伤患者。硬膜外给药前应保证满意的静脉通路，分次小量给药，严格控制麻醉平面。蛛网膜下隙阻滞和腰硬联合阻滞更应严格掌握适应证，必要时辅以血管活性药。创伤性休克代偿期患者，可能血压正常，即使小范围的硬膜外阻滞，都可以导致血容量的严重不足而致心搏骤停。因此，腹部创伤不能配合，严重低血容量、出血过多凝血功能异常、穿刺部位感染或脊柱外伤者，应视为禁忌。

三、监护性麻醉

监护性麻醉适合于所有局部麻醉或不需麻醉而需要监护和控制生命体征的腹部创伤的患者，特别适用于被认为属高风险性手术而不宜采用全身麻醉的患者，如突发事件所致严重腹部创伤的早期处理。

1.监护性麻醉对麻醉医师的要求

（1）进行无创呼吸和循环功能的监测，必要时予以吸氧。

（2）静脉给予小剂量的镇痛镇静药和抗呕吐药。

（3）根据需要给予心血管类药物和支气管扩张药等。

（4）控制患者手术中的行为。

2.监护性麻醉对患者的要求

（1）具有一定合作性的患者。

（2）对部分小儿或不合作的患者，可采用深度镇静控制患者术中的行为。(www.xing528.com)

（3）以下患者不适合监护性麻醉：肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等困难气道者；呼吸道及呼吸道周围的手术；极度紧张不配合者；需要特殊手术体位和手术时间太长的患者。

3.监护性麻醉对镇痛镇静剂的要求　短效、起效快、水剂量、复合用药。以下给药方法可供参考：

（1）间断静脉给药：常用于简单和短小的操作；先给镇静药咪哒唑仑0.05mg/kg或丙泊酚0.5mg/kg手术开始前3～5分钟给芬太尼25～50μg，必要时追加镇痛镇静药，应防止反复追加引起镇静过深。

（2）连续静脉输注给药：对局麻效果良好者，咪哒唑仑0.05mg/kg复合丙泊酚0.5～1mg/kg，再持续输注丙泊酚25～75μg/（kg·min），或丙泊酚效应部位靶控0.8～1.3μg/ml；对于术中需要镇痛或单用镇静药效果不佳者，可加用镇痛药芬太尼25～50μg或氯胺酮0.3mg/kg或瑞芬太尼25μg单次静注或瑞芬太0.05～0.15μg/（kg·min）。

四、全身麻醉

1.全身麻醉诱导　麻醉诱导的关键：保证呼吸道通畅，迅速控制呼吸道；选择合适麻醉药及剂量，维持循环稳定；防止胃内容物反流、呕吐和误吸。意识丧失患者极易出现舌根后坠，需立即取头后仰并托起下颌位；或放置咽喉通气道，合并颌面口腔复杂外伤、颈椎制动者最好采用保留自主呼吸下纤维支气管镜或纤维喉镜插管，如果因气管变位、水肿而无法插管者，应及时气管切开插管，气道阻塞紧急情况时可先用粗针头作环甲膜穿刺供氧。

（1）防止胃内容物反流呕吐和误吸/可采取以下措施：

①放置粗口径鼻胃管，诱导前尽量吸净胃内容物。

②应用H₂受体阻滞剂降低胃酸酸度和减少胃液分泌，以减轻误吸酸性胃内容物所造成的危害。

③表麻下经纤维支气管镜或纤维喉镜清醒气管插管。

④辅助环状软骨压迫即Sellick法行快速静脉诱导气管插管。

（2）全身麻醉诱导药物的选择：硫喷妥钠和丙泊酚能够抑制交感神经和心肌收缩力，对循环系统抑制较明显，禁用于休克患者；对循环稳定者也应当采取分次、小剂量给药法；依托咪酯对血压的影响轻微，适用于休克患者，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，意识不清、昏迷患者，仅需要小剂量的芬太尼1～2μg/kg及适量肌松药琥珀酰胆碱1.5～2mg/kg（或罗库溴铵0.8～1mg/kg）。对病情虽严重而神志反应仍然存在的患者，可酌情采用下列方法之一完成气管内插管术：

①仅在供氧和肌松药下完成插管。

②仅在静注芬太尼2～3μg/kg和琥珀酰胆碱1.5～2mg/kg（或罗库溴铵0.8～1mg/kg）下完成插管。

③插管后待血压稳定时再追加地西泮或咪哒唑仑0.05～0.2mg/kg以促使患者入睡和记忆消失。

创伤后24小时内的患者才考虑使用琥珀酰胆碱，为了消除琥珀酰胆碱所致的肌颤，可预先注射小剂量的非去极化肌松药。

2.全身麻醉维持　麻醉维持主张采用多种麻醉药物复合的超短效平衡麻醉的原则，可选择瑞芬太尼或芬太尼、氧化亚氮、丙泊酚、七氟醚或异氟醚、顺式阿曲库铵或维库澳铵等；低血容量性休克患者对全身麻醉药、肌松药的耐受量明显减少，小剂量即可满足麻醉效果；氧化亚氮对循环无影响，复合吸入可减少吸入和静脉麻醉药的用量，但禁用于合并气胸、皮下及纵隔气肿或气栓的患者。

3.全身麻醉苏醒　病情轻微的患者可以考虑在手术室完全清醒后拔除气管导管，应防止呕吐误吸的发生；重症患者应送人重症监护病房继续治疗。