第二节 胸部创伤患者的麻醉处理要点
1.术前准备
（1）尽量全面粗略了解全身受伤情况，采取初步快速应急措施。
（2）张力性气胸在麻醉前胸腔闭式引流，并比较双侧呼吸音差异。
（3）心包填塞应行心包腔穿刺引流或麻醉后心包切开减压。
（4）创伤性膈疝、饱胃者应行胃肠减压。
2.麻醉药物选择
（1）全麻应偏浅，宜尽量选用对心血管抑制轻微的麻醉药。
（2）应小心地加用吸入麻醉药物，对低血压患者应警惕是否觉醒。对低血容量患者一般不用吸入药物，也应避免使用N2O，因为它会降低吸入氧浓度，而这类患者肺泡动脉氧分压差可能很大。
（3）如不需要术后呼吸支持的应选用不引起术后呼吸抑制或苏醒延迟的药物。
（4）常用静脉麻醉药均可较好的适用于胸部外伤患者。
3.麻醉方法的选择 胸部创伤患者如仅需要做胸腔引流等操作可在局麻下完成。椎管内麻醉证明在胸部创伤后可缩短在ICU的时间以及减少高龄患者髋部骨折复位时失血和深部静脉血栓形成。但缺点是低血容量患者交感神经阻滞后易发生低血压，饱胃患者不能给镇静药，长时间手术患者有不适感，区域麻醉起效时间也比全麻明显减慢。所以胸部创伤一般选用全身麻醉，其优点是起效快，全麻后置入双腔管使用单肺隔离技术，有利于外科手术操作。
4.麻醉实施要点
（1）快速气管内插管保持呼吸道通畅和有效通气，包括先插入气管导管再根据手术要求更换为双腔导管。同时在插管时避免呛咳，以免增加创伤出血。但是否使用镇静和止咳药物要依据时间而定。未插入气管导管时，患者咳嗽反应是有利的，应避免使用止咳药；对于已插管的患者，吸引可代替咳嗽，这时使用止咳药可减少出血。
（2）因胸部损伤而有大咯血症状的必须给予100%氧气，并且有必要选择清醒气管插管，以免麻醉时给予肌松剂后看不清气道而窒息。并且在诱导前使用出血侧肺在下的体位，应采用双腔管肺隔离技术，用正压通气并充分吸引患侧。在气道已控制以及出血侧肺隔离好后，才将患者体位改为出血侧肺在上。
（3）尽快建立几个粗大的静脉通道，准备好足够的血液制品，积极输液输血。做好直接动脉压和中心静脉压的监测。心包填塞未引流或肺大面积撕裂伤或爆震伤者，输血（液）速度应适当控制。
（4）全面监测循环和呼吸等各项参数，对患者做好全方位的监护。优先考虑的顺序是：通气与氧合、血压、心电。放置直接动脉插管不间断监测患者血压变化。检查血气、红细胞比容、血生化学及凝血参数，测体温及尿量等。随时监测患者血气，动态了解病情变化。胸部创伤、烧伤或老年患者需放置中心静脉压（CVP）或PA导管监测充盈压和心功能。(www.xing528.com)
（5）多数胸部创伤患者常出现低容量状态，尤其是老年人，在血液未送到之前应当用足量温暖的晶体液恢复灌注，如失血量很大，在未得到同型血之前可给予无反应的O型血。大量输血时最好能通过血液加温器输血，以避免大量输入冷库血引起的低温。
（6）当输血过多时要注意提防大量输血并发症。胸部创伤患者因失血多，到达医院时常见低钾血症，而大量快速输血往往发生高钾血症，如输库血大于100ml/min，还可能发生因枸橼酸中毒引起低钙血症。其次是大量输血输液造成稀释性血小板减少，如果合并长时间低温和进行性酸中毒，则可能已发生致命的凝血障碍。创伤后凝血障碍死亡率可高达77%。
（7）创伤患者由于暴露、休克和输冷的液体常出现低温。低温可导致心律失常、心肌收缩力受损、凝血功能障碍和寒战并增加氧耗，因此将液体加温，使用空气加温器和室内保温很重要。
（8）应警惕输入大量液体或血液而不能同时控制出血，可能会进一步加重出血。因此创伤患者未完全控制出血时，不必过分强调将血压纠正到正常值，仅需保持在心肺脑等重要器官灌注水平即可。
（9）大约50%胸部创伤患者有乙醇中毒，乙醇的复杂作用包括意识不清、麻药需要量少。对严重创伤合并休克，低温或意识消失患者无需任何麻醉，仅需给氧，通气或肌松剂，但血压、体温、酸中毒或血中乙醇含量均不能作为患者意识的可靠预测指标，麻醉医师应时刻想到患者知晓的可能性，一有迹象就给予咪达唑仑、阿片类等麻醉药。
（10）创伤后抗休克治疗是选择晶体液还是胶体液复苏并不影响转归，但应避免输葡萄糖液，因为如联合颅脑损伤后血糖往往升高。
5.术后苏醒期处理
（1）对胸部创伤患者不建议早期拔管。应重点监测全麻药物的逆转状况，尤其是对术后意识状态有变化的患者。
（2）因为中枢神经和肺及胸壁等的直接创伤，大量输血和上呼吸道水肿所以大多数的创伤患者都是需要持续呼吸支持的。
（3）必要时可给予镇静药物，使患者情况进一步稳定。进行12～24小时的术后呼吸支持，确认复苏与手术成功，血流动力学基本稳定才能安全的拔出气管导管。否则将需要进行更长时间的呼吸支持。
（4）胸部创伤患者拔管标准：
①精神状态：能遵照指示活动，无躁动，镇痛基本完全。
②呼吸道解剖和反射，能做咳嗽和张口动作，能避免呼吸道误吸，呼吸道无过度水肿。
③呼吸功能：有足够的潮气量和呼吸频率，肌张力基本恢复正常。
④全身稳定性：充分的容量复苏，观察末梢循环良好，体温正常。
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