胸部外伤特点及病理生理变化

第一节　胸部外伤的特点及病理生理变化

一、胸部创伤患者特点

（1）可能存在不同程度的呼吸功能障碍。

（2）可能存在严重的循环障碍。

（3）异物、咽喉创伤、气管损伤皆可造成呼吸道阻塞换气不良，以致低血氧。

（4）很有可能存在其他部位创伤和脏器创伤。

二、胸部创伤的分类

1.张力性气胸　张力性气胸主要是空气由胸壁或肺部的单向阀进入胸膜腔后，却无法排出所造成。同侧肺叶受到压迫因而完全塌陷，纵隔被推向对侧，导致心脏血液回流受阻，及对侧肺叶受压迫而换气不良。临床表现是气管偏移、呼吸困难、单侧肺呼吸音减弱、颈静脉怒张、同侧胸部在叩诊时有鼓音且听诊时无呼吸声。

2.连枷胸　胸壁的一部分失去与其他骨骼的连续性。主要是发生在外伤后合并多处肋骨节段性骨折的患者，会造成正常胸壁呼吸运动的严重破坏。再加上肺挫伤程度严重，可能导致严重缺氧。实际上，连枷胸所造成的呼吸困难主要在于肺部受到严重的挫伤。胸壁不稳定会造成胸壁在吸气与呼气时的反方向运动，但还不致引起严重缺氧。反而是合并出现的疼痛及肺部的伤害会造成呼吸形态的改变及缺氧。临床表征是呼气量明显减少，胸壁起伏不对称、不协调、异位性呼吸，触诊发现肋骨或肋软骨间有摩擦感。(www.xing528.com)

3.开放性气胸　较大的胸壁缺损若仍保持开放，会形成一个吸入式伤口，立刻使胸膜腔内的压力与大气压力产生平衡；若胸壁缺损的大小达气管口径的2/3，因空气会选择走压力最小的路径进出胸腔，以致每次呼吸时，空气会经由胸壁缺损进出胸腔而不再由正常呼吸道进出，有效的气体换气即被抑制造成缺氧。

4.大量血胸　一般指胸腔内的出血量达1 500ml以上。最常见于穿刺伤造成系统性或肺血管的伤害所致；另外钝伤也可造成血胸。大量血液压迫肺叶，明显地造成换气不良，缺氧。临床表征是休克患者，颈静脉可以因缺血性休克造成凹陷，也可能因大量血胸造成纵隔移位使得血液回流不畅而肿胀，呼吸音消失，叩诊实音加强。

5.心包填塞　主要是由穿刺伤所造成，但是钝伤也可引发心脏、大血管、心包膜血管出血造成心包填塞。只要少量的出血即可抑制正常的心脏跳动，影响心脏血液回流。诊断可能有些困难，典型的Beck三联征（静脉压上升，动脉压下降，心音遥远）只出现在1/3的伤患。另外收缩压下降超过10mmHg的奇脉（pulsus paradoxus）也可以不出现。Kussmaul征（自然呼吸吸气时，静脉压上升）才是真正因为心包膜填塞所产生的反向静脉压（paradoxical venous pressure）。

6.胸主动脉破裂　外伤性胸主动脉破裂是车祸或高处坠落造成立即死亡常见原因。主要是因胸部钝伤所致。若能及早诊断和治疗常常可以幸存；胸主动脉破裂断裂的位置通常是在动脉韧带的位置，若动脉外膜层仍然维持完整则可避免立即死亡。

7.气管支气管断裂　绝大多数是由胸部钝伤造成主支气管在隆突周围2.5cm处断裂。一般来说，患者常会出现咯血、皮下气肿、张力性气胸、纵隔移位。若胸部外伤合并气胸经胸腔闭式引流后，持续有大量气体逸出时，暗示有气管支气管损伤的可能。

8.心脏钝伤　心脏钝伤可造成心肌挫伤、心间隔破裂、瓣膜破坏，成为胸部钝伤后另一主要死亡原因。患者会胸痛，但常常会被胸壁钝伤或胸骨、肋骨骨折所掩盖。表现为低血压、心电图有明显传导障碍、心脏超声显示有心脏壁运动异常、血中心肌酶谱异常升高。

9.横膈破裂　左侧横膈破裂会有胃、肠管及鼻胃管出现在胸部而较易诊断。钝伤较易造成横膈放射性的裂伤，穿刺伤则是造成小的破洞，前后方向挤压易造成纵向破裂，左右方向挤压易造成横向破裂。受伤早期的X线片常因为左横膈上升、急性胃扩大、局部血气胸、肺下血肿而容易误诊为血胸或气胸，因而要靠造影剂摄影的帮助。

10.肺挫伤　在胸部外伤中，肺挫伤是具有相当高死亡率的致命性、潜在性伤害。它所造成的呼吸衰竭并非立即出现，而是随时间延迟出现呼吸窘迫症状。因此确定的治疗需依照持续的观察和不断地再评估。