第三节 耳鼻咽喉创伤的麻醉
一、耳鼻咽喉创伤的特点
耳鼻咽喉本身是构成颅底、上呼吸道的重要组成部分之一，发生创伤时易发生相互影响，其特点有：
1.出血及血肿
（1）内耳及颞骨岩部的骨折由于其邻近颅底大血管，易发生大出血及颅内血肿。
（2）鼻部骨折可能与颅内相通，破坏颅腔的完整性，也可发生脑脊液鼻漏等。
（3）咽部血肿还可造成气道梗阻及插管困难。
2.呼吸道梗阻和呼吸困难
（1）创伤后的出血、血肿、血凝块、异物、组织碎片等均可影响气道，产生气道阻塞。
（2）下颌骨折、脑外伤昏迷等可因发生舌后坠而产生气道梗阻，发生呼吸困难。
3.呕吐、误吸 鼻咽喉的创伤后，血液咽下后可使胃内积血，胃内压升高，麻醉时可能发生呕吐、反流、误吸，因而这类患者均应视作饱胃患者。
4.气管插管困难
（1）可因喉头移位、口底肿胀、下颌骨折及颞下颌关节脱位等局部解剖学结构及位置变化引起气管插管困难。
（2）咽后壁血肿，影响视线，操作时触碰后血肿破裂出血。
5.常合并有颅脑外伤、口腔颜面部的损伤，增加麻醉及手术的难度。
二、麻醉处理
1.麻醉方式的选择 除轻度外伤、手术时间短、呼吸道通畅、配合良好的患者可采用局部麻醉外，一般多用全身麻醉。而局部麻醉时由于头部血运丰富，应注意避免发生局麻药中毒。
2.术前用药 伴有呼吸困难的患者术前用药应慎重，避免使用些可影响咽喉部保护性反射的药物、阿片类药物、苯二氮
类药物应慎用。
3.全麻诱导及气管插管
（1）术前全面评估气管插管的难易程度，以便采用不同的麻醉诱导方法。
（2）对于失血较多，有休克或低血容量的患者，麻醉诱导时应注意避免使用硫喷妥钠、丙泊酚等有心血管抑制作用的药物，宜用咪达唑仑、依托咪酯等，以减少循环波动。
（3）估计气管插管无困难、容易控制气道的患者，快诱导后进行气管插管。(www.xing528.com)
（4）有呼吸道梗阻或怀疑可能发生气管插管困难的患者，可在表面麻醉或小剂量应用镇静药、镇痛药的情况下，进行清醒气管插管，紧急情况下可进行环甲膜穿刺或气管切开。
（5）鼻咽喉出血患者按饱胃处理，可进行清醒气管插管。
（6）气管插管完成后应妥善固定气管导管，必要时用缝线固定，以免手术过程中气管导管位置变化甚至脱出。
（7）麻醉前应就气道问题进行详细查体，仔细评估，制定相应的应对措施，尤其应重视创伤后伴有呼吸困难的患者，气管插管时准备紧急气道处理工具，如气管切开包。
4.麻醉维持
（1）咽喉部的手术可能因刺激迷走神经或颈动脉窦感受器而出现循环的急剧改变。
（2）同时，头面部血运丰富，手术出血量可能较多。
（3）对于咽喉部位的手术应尽可能进行有创动脉穿刺测压。
（4）麻醉药的使用应尽可能先用蓄积小的药物，挥发性麻醉药可适当提早停药，以使手术后患者拔除气管导管时患者清醒程度高，呼吸及咽喉部保护性反射恢复良好。
5.气管导管的拔除
（1）术前无呼吸困难及气管插管困难的耳部手术的患者气管导管的拔除无特殊。
（2）有呼吸困难、气管插管困难、鼻咽喉部手术的患者术后气管拔管后易发生呼吸困难，拔管应慎重。
（3）手术后应评估其发生拔管后呼吸困难的可能性，如拔管后发生呼吸困难的可能性较大，应视情况延期拔管或进行气管切开。
（4）评估后认为拔管后发生呼吸困难的可能性较小的患者也应待患者完全清醒、咽喉部保护性反射恢复良好后再进行拔管。
（5）拔管时同时应准备好急救物品。
6.饱胃患者快诱导气管插管的方法及注意事项
（1）充分给氧去氮，给予高流量（5L/min）吸氧5分钟以上。
（2）持续按压环状软骨使食管闭合，静注麻醉诱导药物，至气管插管完成、套囊充气完毕后才能放开按压的环状软骨。
（3）气管插管全过程中不给予人工辅助呼吸。
（4）有气管插管困难可能的患者均不宜采用快诱导气管插管。
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