第二节 口腔颌面创伤的麻醉
口腔颌面部位暴露在外，交通事故、运动、工伤意外及故意伤害事件中均易受到损伤，在急诊创伤患者中占有相当大的比例，由于口腔颌面部位的解剖结构和生理功能方面的特点，是重要的常见的麻醉急症之一。
一、口腔颌面创伤患者的特点
口腔颌面部在颅脑的下面，同时又是呼吸道、消化道的开端，血管和神经丰富，口内还有牙齿和舌，结构非常特殊，其损伤后或麻醉过程中具有以下特点：
1.严重损伤时可能伴有面颊软组织的缺损，不能使用面罩有效通气。
2.常伴有颜面部肿胀、鼻阻塞、口咽出血、牙齿脱落、组织移位等，影响气道，导致插管困难，经鼻插管有引起出血、颅内感染和气道异物的可能。
3.口腔颌面部位血管丰富，术中易大量失血，必要时可进行控制性降压。
4.术后包扎固定时可能致患者不适和紧张感，术前应予适当沟通，麻醉应力求术后苏醒平稳迅速，无疼痛、恶心、呕吐等不适。
二、术前评估
由于口腔颌面部的解剖学特点和创伤后的特点，麻醉前必须进行全面检查，除一般的常规生命体征的检查和麻醉相关的检查外，尤其应该注意的是：
1.有无面部骨折，骨折后有无移位。
2.有无下颌关节的活动障碍。
3.有无面部及口、鼻的肿胀、血肿、出血、异物等，以便对气道情况进行充分的评估。
4.有无神经外科的并发症。
三、麻醉处理
除一些损伤较轻、手术相对简单、无严重口腔颌面部肿胀、意识清楚、配合良好的患者可进行局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉外，多数病多均采用全身麻醉。
1.术前用药(www.xing528.com)
（1）无气道梗阻等呼吸道异常的患者的术前用药与一般创伤的患者无异，可给予适当的镇静和镇痛药。
（2）有气道梗阻、口腔内血肿或口鼻内活动性出血患者术前用药应慎重。
2.全麻诱导及气管内插管
（1）无呼吸道异常、可能气道困难的患者可按一般的全身麻醉进行快诱导及气管内插管。
（2）有气道梗阻、术前评估有发生气道困难的可能、口鼻腔内有血液、活动性出血渗血，严重肿胀的患者，一般均应进行表面麻醉或同时小量应用镇静、镇痛药物下清醒气管内插管，同时须备气管切开包，操作应力求轻柔，避免引起出血，可联合使用多种处理困难气道的方法，有条件时可考虑使用纤维支气管镜插管，必要时果断进行气管切开。
（3）诱导用药的选择，颜面部血管丰富，创伤后一般失血较多，药物选择时应选用对血管或循环影响较小的药物，同时应注意液体治疗。
3.监测
（1）所有创伤患者均应进行心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温等常规监测。
（2）动脉穿刺测直接动脉血压及中心静脉穿刺置管测中心静脉压，口腔颌面部创伤本身失血较多，手术时由于其血管丰富，也易大量失血，条件允许时可进行有创监测。
（3）监测血气及电解质的情况。
（4）大量失血后凝血功能的监测。
4.术后拔除气管导管
（1）慎重拔管，很多患者均有气道不通畅的可能，故拔除气管导管时应慎重，必须待患者完全清醒，各种保护性反射恢复良好后再拔除气管导管。
（2）拔管同时应常规备气管切开包。
（3）麻醉前可予口、鼻、咽及气管黏膜局部表面麻醉，手术伤口局麻，以使患者能良好耐受气管导管，减轻拔管的刺激。
（4）现在由于一些超短效麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊酚等的使用，也有人主张早期拔管。
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