颅脑外伤麻醉：创伤麻醉学与重症监护治疗

第一节　颅脑外伤的麻醉

创伤发生时，颅脑外伤的发生率高，病死率高，重型颅脑外伤的死亡率可达30%～50%。颅脑外伤既有脑组织及血管本身的挫伤；裂伤、出血、血肿形成等原发损伤，又有脑水肿，脑组织缺血、颅内高压等继发性损害，其预后与其原发性损害和继发性损害均密切相关。围术期与麻醉密切相关的氧供需平衡紊乱，循环波动、代谢障碍、酸碱平衡紊乱等均可显著影响颅脑外伤的继发性损害的发生发展，并且相互影响，因而适当的围术期及麻醉处理显得尤其重要。

一、颅脑外伤的病理生理变化及特点

1.颅内高压其发生原因有：颅内血肿、脑出血、脑水肿、缺氧及二氧化碳潴留等。

2.脑损害　除颅脑外伤导致的原发性脑损害外，脑水肿、颅内高压、失血性休克、脑缺血缺氧、血脑屏障破坏等可引起严重的继发性脑损害。

3.意识障碍　严重颅脑外伤的患者常伴有不同程度的意识障碍，不能很好配合，麻醉方法的选择多为全身麻醉。

4.呼吸系统的异常　①呼吸道梗阻；②误吸；③应激性肺水肿；④脑疝；⑤呼吸肌麻痹等。

5.循环系统的异常　①失血性休克；②循环系统中枢的功能障碍及循环衰竭；③颅内高压代偿性引起血压升高；④手术减压后血压骤降等。

二、麻醉处理

1.术前准备

（1）询问病史及查体，主要注意：

①详细了解病史及查体。

②详细询问受伤的情况。

③评估其昏迷程度。

④进行一些神经系统的专科查体。

（2）术前用药应进行个体化用药，须要注意的是：

①意识消失后的患者可不用镇静药，谵妄、躁动的患者则须加大镇静药的用量。

②阿片类药物可能引起或加重呼吸抑制，应慎用。

③同时适量应用抗胆碱药以减少分泌物。

2.麻醉药物的选择　颅脑外伤的理想的麻醉药应具有的特点：

（1）不引起颅内压和脑血流量的增加。

（2）不引起血压下降；能降低脑代谢率。

（3）不引起术后呼吸抑制或苏醒延迟等。

因此选择麻醉药时应尽可能兼顾以上方面；常用的麻醉药物中，硫喷妥钠、依托咪酯、丙泊酚、苯二氮类药物、异氟烷、七氟烷、地氟烷、芬太尼、瑞芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵等均可较好应用于颅脑外伤患者的麻醉中。

3.麻醉方法　除患者意识清晰、无脑损伤、呼吸循环功能稳定、能配合手术、手术较简单者可选用局部浸润麻醉外，一般多选择全身麻醉。

（1）全麻诱导

①采用静脉快速麻醉诱导。

②插管时仍应保持循环平稳。

③麻醉深度宜稍深。(www.xing528.com)

④充分肌松及通气，以减少插管和二氧化碳的刺激，防止加重颅内压高压。

（2）麻醉维持

①多用静脉和吸入复合麻醉。

②N₂O有加重气体栓塞的可能性，应禁用或慎用。

③选用不增加脑血流的挥发性麻醉药。

④颈椎骨折的患者应尽可能采用纤支镜气管插管、清醒气管插管或盲探气管插管。

⑤麻醉过程中保证通气充分，使PaCO₂低于40mmHg。

（3）拔除气管导管，对术前有深昏迷、脑外伤或水肿严重、重要脑功能区手术的患者手术后拔除气管导管应慎重，如条件允许时可术后呼吸机支持治疗一段时间后再行拔管，避免升高颅内压或通气不充分，同时还可减少脑代谢。

4.循环管理

（1）监测方法

①宜采用有创血流动力学监测如直接动脉血压监测、中心静脉压、肺动脉漂浮导管监测等。

②必要时可行经食管超声心动图（TEE）对心脏和循环功能进行有效监测，能及时发现和诊断气体栓塞。

（2）循环的维持

①围术期其平均动脉压应维持于稍高的水平，一般不应低于75mmHg。

②手术开颅后颅内压几乎为零，其平均动脉压则可适当降低，可维持于60mmHg左右。

③还应维持其血液红细胞比积应不低于30%，使血液具有相对正常的携氧能力。

5.控制颅内高压

常用的降低颅内压的方法有：

（1）体位变化，术中可抬高头部15°～20°，尽量不旋转和屈曲颈部，使头部血流回流良好。

（2）及早应用利尿药，如甘露醇、呋塞米等，使脑组织脱水，降低颅内压，并一定程度上减轻脑水肿。

（3）控制液体入量：①颅脑外伤患者术中及术后早期补液量可减少为正常时的1/3～1/2；②输液应以生理盐水、林格液、乳酸林格液及醋酸林格液为宜；③使用高渗液可减轻颅内压，同时维持血容量相对正常。

（4）适当过度通气，PaCO₂应维持在25～30mmHg。

（5）早期大剂量激素冲击治疗，减轻炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压，但应注意防止消化道溃疡、高血糖及电解质紊乱等。

（6）手术减压，可进行脑脊液引流、清除颅内占位、去颅骨瓣等。

6.监测

（1）严重颅脑外伤后，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、尿量等。

（2）有条件时还应进行颅内压、脑电图、脑氧饱和度等的监测，以便及时发现和处理各种围术期的继发性脑损害或并发症，改善预后。