挤压伤和挤压综合征患者麻醉处理方法

第二节　挤压伤和挤压综合征患者的麻醉处理

挤压伤和挤压综合征患者的术前准备、麻醉方法的选择及术中的处理均应以不影响肾功能为前提。

一、术前准备

（一）首先应维持呼吸、循环等生命体征的平稳

外伤患者要注意是否合并头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆等其他部位的损伤，尤其是要注意是否合并其他可能立即危及生命的外伤。挤压伤患者要注意是否合并中枢神经系统的病变或服用特殊药物。

（二）加强全身管理，维持内环境的稳定

术前应积极纠正高血钾、代谢性酸中毒、休克及脱水，保护肾功能。

1.纠正休克及脱水　伤后应尽快补充乳酸林格液和胶体液，胶体液可用血浆或右旋糖酐。可按每1%受压面积输入胶体液80～100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3～4ml，加24小时基本需要量1 500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整；必要时可适当应用小剂量多巴胺等，维持肾血流灌注。但需要注意的是，若患者已发生挤压综合征，则不能按上述补液，并要控制输液量，量出为入，保持体液平衡。

2.利尿　当血压稳定之后，即可早期进行利尿，使在肾实质受损害前，有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能。

3.碱化尿液　因挤压综合征常伴有酸中毒，所以在利尿的同时即应早期应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白在酸性环境中在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25～30ml。碳酸氢钠可反复多次应用，维持动脉血pH值在7.40左右。

4.解除肾血管痉挛　挤压伤后，血液中肾素、组胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期应用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛，增加肾血流。

5.纠正高钾血症　高血钾者出现心电图改变、心律失常时，可先静注10%葡萄糖酸钙10～20ml，对抗高钾对心脏的作用。同时积极降低血钾，静注5%碳酸氢钠100～200ml；既可纠酸、碱化尿液，避免肌红蛋白对肾脏的损害，又可促进血钾向细胞内转移。亦可用葡萄糖胰岛素液（按3～4g葡萄糖加1单位胰岛素计算）促进钾向细胞内转移，但显效较慢。对严重高钾血症经上述处理仍不下降者，麻醉手术危险性大，术前应紧急床边血液透析。

（三）转移患者

搬动患者时应固定好患肢，避免患肢过度抬高而加重肌肉缺血及坏死组织分解产物急骤进入血液循环。

（四）麻醉前用药

对挤压综合征患者，手术前满意消除疼痛以及紧张和恐惧心理非常重要，手术前应给予适当剂量的镇痛、镇静药物；但应注意所用药物对循环和呼吸功能的抑制作用。对于生命垂危和昏迷患者，可不用镇静药物和镇痛药物，但不宜省略抗胆碱药物；对于已处于休克状态的患者，应小量，分次静脉给药，并注意药物对循环和呼吸功能的抑制作用。

二、麻醉方法的选择

（一）局部麻醉

在挤压综合征患者的手术中，应用局部麻醉的机会极少，仅适用于小范围、表浅软组织的清创和简单的骨折闭合复位；危重患者选用局部麻醉时，应确保呼吸道通畅、保证供氧、谵妄或不合作的患者应避免选用局部麻醉。

（二）神经阻滞

挤压综合征患者的肢体手术可在神经阻滞下完成，上肢采用臂丛神经阻滞；下肢采用腰丛神经阻滞和坐骨神经阻滞，可取得较为满意的麻醉效果；适用于设备简陋的基层医院和野战条件下。但在休克情况下，患者对局部麻醉药物的耐受量相应降低，应严格控制用量，以防止发生中毒。(www.xing528.com)

（三）椎管内阻滞

椎管内阻滞对机体生理功能的影响与麻醉范围直接有关。挤压综合征休克处于代偿期时，虽然患者的血压可能“正常”，但血容量已明显减少，即使小范围的硬膜外间隙阻滞，亦有导致心脏停搏的危险。从原则上讲，在患者的休克病情好转前应禁用椎管内阻滞。但对病情较轻、手术前经有效治疗低血容量已得到一定程度纠正的患者，低、中平面的硬膜外间隙阻滞仍可考虑选用；但应谨慎从事。置入硬膜外导管后，不宜立即给药，待患者平卧且建立满意的粗口径静脉通道后，再分次小量试探性给药，以严格控制阻滞平面。如果麻醉中循环功能变化明显，血压难以维持，应果断放弃硬膜外间隙阻滞，而改用全身麻醉完成手术。

（四）全身麻醉

对于严重挤压综合征伴有低血容量性休克的患者或头颈、胸腹部创伤和多发性骨折等，患者，均应在全身麻醉下完成手术，但应避免麻醉过深。一般情况下创伤性休克患者的疼痛反应较迟钝，仅需维持浅麻醉辅以适量的肌肉松弛药即可完成手术。

1.麻醉诱导　挤压综合征急诊手术的患者多为非空腹，疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空减慢，因此全身麻醉诱导前必须了解患者进食时间与受伤时间之间的间隔；慎重处理。另外；部分患者受伤后由于昏迷和呕吐，在麻醉前可能已发生误吸，故麻醉医师对挤压综合征急诊手术的患者应按饱胃处理。麻醉诱导的关键是迅速控制呼吸道，防止胃内容物反流、呕吐和误吸，常采取以下措施：

（1）放置粗口径鼻胃管进行胃内容物吸引，虽不能完全吸净胃内容物，但可诱发呕吐，有助于将部分胃内容物排出。

（2）应用H₂受体阻滞剂（如西咪替丁）可降低胃液酸度和减少胃液分泌，以减轻误吸酸性胃内容物所造成的危害。

（3）表面麻醉下清醒气管插管是保证呼吸道通畅和有效防止误吸的最安全方法，但患者痛苦较大，完善的表面麻醉和光导纤维喉镜引导气管插管可减轻患者的痛苦。如系困难气道，我科常用中心静脉导丝逆行导引插管技术。

（4）在环状软骨压迫下行快速麻醉诱导气管插管，具体操作步骤如下：①插入粗口径鼻胃管，尽量吸净胃内容物；②静脉注射阿托品0.5mg，吸纯氧去氮；③静脉注射硫喷妥钠（3～4mg/kg）或氯胺酮（1～2mg/kg）或依托咪酯（0.3mg/kg），继之静脉注射非去极化肌肉松弛药（如潘库溴铵1～2mg）；④麻醉医师施行控制呼吸时，助手在颈部前方将环状软骨压向脊柱，以压瘪食管上端，防止气体进入胃内；⑤麻醉医师采用直接喉镜迅速显露声门和插入气管导管，并将气管导管的套囊充气。

全身麻醉诱导药物硫喷妥钠和丙泊酚能够抑制交感神经和心肌收缩力，对循环系统的抑制作用较为明显；尤其是休克患者；因此两药禁用于休克患者；对于休克较轻或已初步纠正者，可慎用，但必须采取分次、小剂量给药法；由于氯胺酮和依托咪酯对血压的影响轻微，较适用于休克患者的全身麻醉诱导。

如果患者进手术室前已插有气管导管，进入手术室后应检查气管导管的位置；粗细、通畅度和有无漏气，如果不够理想，应及时更换。

2.麻醉维持　避免使用可损害肾脏或主要经肾脏排泄的麻醉药。低血容量性休克患者对全身麻醉药、肌肉松弛药的耐受量均明显减小，少量的吸入、静脉或静吸复合用药辅以一定剂量的肌肉松弛药就足以维持满意的麻醉效果。

吸入低浓度恩氟烷和异氟烷对循环功能的影响较小，可选用于挤压综合征患者；异氟烷有增快心率，增加心排出量和降低外周血管阻力的作用，较适用于创伤性休克患者；氧化亚氮（N₂O）对循环功能几乎无抑制作用；复合吸入可减少吸入麻醉药和静脉麻醉药的用量，且不影响手术后患者的苏醒，为挤压综合征患者麻醉所常用，但禁用于合并有气胸、皮下及纵隔气肿或气栓的患者。术中可用芬太尼等镇痛药；以利于术后镇痛。

挤压综合征患者的全身麻醉宜采用多种麻醉药物复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，长时间应用单一的吸入麻醉药可引起麻醉药物在组织内过饱和，不仅可影响患者的苏醒，而且容易导致手术后肺部并发症。神经安定镇痛麻醉适用于某些危重患者，但必须在补足血容量的基础上施行，并需注意其对循环和呼吸功能的抑制作用。

手术中避免大量输液，维持出入量平衡，尽量不予输血，必需时应输新鲜全血。术中应加强监测与全身管理，维持血流动力学的平稳。此类患者除常规监测外，还应行直接动脉压与中心静脉压监测，必要时应插入肺动脉导管测压。要注意本病患者在肌膜切开后，由于大量分解产物吸收进入体循环及创口处大量渗液，可引起严重的循环抑制，可通过适当的补液及灵活应用血管活性药物维持循环的平稳。有文献报道，术后伤口每天渗透出液可高达3～10L，应及时补液，维持中心静脉压8～10mmHg以上。

3.麻醉后苏醒　呕吐和误吸不仅可发生于麻醉诱导期，而且也易发生在麻醉苏醒期，应引起麻醉医师的足够重视。因此在急诊手术后，必须等待患者咳嗽、吞咽反射恢复、呼之能应后再谨慎地进行拔管处理，必要时可保留气管导管至上述条件具备。对于昏迷患者，手术后可考虑立即行气管切开术，术后送入重症监护病房进一步治疗。

三、肌肉松弛药在挤压综合征患者的应用

在挤压综合征患者的麻醉处理中，应用肌肉松弛药可使麻醉维持在较浅的水平，不仅可减轻全身麻醉药对循环功能的抑制，而且有助于手术野的显露，方便手术的进行。

挤压综合征属创伤性横纹肌溶解症的一种，去极化肌松药琥珀酰胆碱可致受损肌肉释放大量钾离子，引起或加重高血钾，故禁用去极化肌松剂。

休克患者的循环功能低下，肝、肾血流重新分配，药物代谢减慢，危重患者肌肉松弛药的用量应酌情减少，应注意长效肌肉松弛药的蓄积作用；大部分肌肉松弛药对循环功能的影响轻微，可用于挤压综合征休克患者的麻醉处理，但筒箭毒碱具有神经节阻滞和组胺释放作用，可引起血压明显下降，不适用于挤压综合征休克患者。